Hessisches LSG Urteil vom 30.01.2020 - L 8 KR 37/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses entsprechend der Kodierung des OPS 8-98f für eine stationäre Behandlung des Versicherten unter Berücksichtigung einer aufwändigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung setzt u. a. voraus, dass das Krankenhaus die strukturellen Voraussetzungen einer 24-stündigen Verfügbarkeit des Verfahrens Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA erfüllt.

2. Hierzu bedarf es eines in der Durchführung interventioneller kardiologischer Verfahren erfahrener Kardiologen, die 24 Stunden im eigenen Krankenhaus verfügbar sind, um den Anforderungen der Prozedur im OPS 9-98f gerecht zu werden.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 14.12.2020; Aktenzeichen B 1 KR 16/20 B)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 17. Dezember 2018 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird endgültig auf 17.261,12 € festgesetzt.

Tatbestand

Im Streit steht die Vergütung der stationären Behandlung des bei der Beklagten versicherten C. C. (im Folgenden: Versicherter) vom 3. März bis zu seinem Tod am xx. xxx 2017 in der Klinik der Klägerin und dabei insbesondere die Kodierbarkeit des OPS-Kodes 8-98f.40 (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung, 1657 bis 1932 Aufwandspunkte).

Mit Rechnung vom 8. Juni 2017 machte die Klägerin für die Behandlung des Versicherten unter Zugrundelegung der DRG A09C einen Betrag von insgesamt 63.344,92 € geltend. Mit Schreiben vom 16. Juni 2017 teilte die Beklagte hierzu mit, dass die Rechnung nicht vollständig beglichen werden könne, da die Voraussetzungen des in Ansatz gebrachten OPS 8-98f.40 nicht erfüllt seien. Der Rechnungsbetrag für die ohne diesen OPS zu berechnende DRG A09f sei angewiesen worden. Dabei stützte sich die Beklagte auf ein Strukturgutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Hessen vom 21. November 2016 nach einer am 10. November 2016 durchgeführten Prüfung vor Ort mit einem gemeinsamen Gespräch mit Verantwortlichen des Krankenhauses und einer anschließenden Begehung der Intensivstation sowie ergänzende Ausführungen des MDK vom 22. Dezember 2016 zu den von der Klägerin hiergegen erhobenen Einwänden. Darin hatte der MDK ausgeführt, dass Leistungen der intensivmedizinischen Komplexbehandlung bei der Klägerin auf einer Intensivstation mit insgesamt 23 Betten erbracht würden. Diese Intensivstation werde als eine räumliche und organisatorische (ärztliche und pflegerische) Einheit betrieben. Die Leistungen der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA für die Intensivpatienten würden über eine Kooperation mit der Stiftung D. A-Stadt erbracht. Aufgrund dessen seien die Voraussetzungen zur Kodierung des OPS 8-98f in der Klinik der Klägerin nicht erfüllt. Am 11. Juli 2017 hat die Beklagte auf die streitgegenständliche Rechnung einen Teilbetrag i.H.v. 46.083,80 € gezahlt. Mit Schreiben vom 13. März 2018 wurde der Beklagten seitens der Klägerin mitgeteilt, dass die vom MDK im Gutachten vom 21. November 2016 dargelegte Auffassung zu den seitens der Klägerin nicht erfüllten Mindestanforderungen des OPS-Kodes 8-98f nicht geteilt und an der Rechtmäßigkeit des geltend gemachten Rechnungsbetrages festgehalten werde.

Mit Klage vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main vom 12. April 2018 hat die Klägerin die Zahlung des streitigen Restanspruchs in Höhe von 17.261,12 € gerichtlich geltend gemacht.

Zur Begründung hat sie vorgetragen, die Beklagte habe keine Prüfung des konkreten Behandlungsfalles durch den MDK vorgenommen. Die diesbezügliche 6-wöchige Ausschlussfrist gelte nach § 275 Abs. 1c Satz 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) für „jede Prüfung der Abrechnung", somit auch für die Prüfung, ob die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8-98f erfüllt seien. Der Beklagten sei es daher versagt, diesbezügliche Einwände gegenüber der Klägerin geltend zu machen. Zudem sei die Durchführung einer Akut-PTCA im Krankenhaus der Klägerin an 24 Stunden gewährleistet. Die Klägerin verfüge seit dem Jahr 2016 über einen eigenen Herzkatheter-Messplatz und halte neben den nötigen Gerätschaften die entsprechenden Räumlichkeiten, die Überwachungseinheit, die Röntgenanlage, das EKG und die Computer zur Aufzeichnung und Auswertung der Untersuchungsergebnisse vor. Die Klägerin verfüge auch über das mit den Gerätschaften vertraute Assistenzpersonal (medizinisch-technische Assistenten), das rund um die Uhr an 24 Stunden zur Verfügung stehe. Für den Fall, dass eine Akut-PTCA bei einem Intensivpatienten notwendig werde, sei aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit der Stiftung D. A-Stadt ein Kardiologe verpflichtet, jederzeit innerhalb von 30 Minuten im Krankenhaus der Klägerin anwesend zu sein, um die Akut-PTCA durchzuführen. Eine Verlegung in das Hospital D. erfolge nicht, da seit der Inbetriebnahme des Herzkat...