Hessisches LSG Urteil vom 30.01.2020 - L 8 KR 32/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Voraussetzungen einer Vergütung des Krankenhauses für eine aufwändige intensivmedizinische stationäre Komplexbehandlung des Versicherten - OPS 8-98 f

Orientierungssatz

1. Voraussetzung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten ist nach §§ 109, 12 SGB 5 u. a. eine zutreffende Kodierung nach dem einschlägigen Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS).

2. Eine Vergütung nach OPS 8-98 f setzt eine aufwändige intensivmedizinische Komplexbehandlung u. a. mit dem Mindestmerkmal "24-stündige Verfügbarkeit des Verfahrens "Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA" voraus.

3. Hierzu muss der betreffende Arzt vor Ort präsent sein; er darf nicht erst von einer anderen Klinik angefordert werden. Eine durch Kooperation mit einem anderen Krankenhaus hergestellte 24-stündige Verfügbarkeit genügt nicht den Anforderungen des OPS 8-98 f.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 17.05.2021; Aktenzeichen B 1 KR 15/20 B)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 10. Dezember 2018 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird endgültig auf 20.112,05 € festgesetzt.

Tatbestand

Im Streit steht die Vergütung der stationären Behandlung des bei der Beklagten versicherten C. (im Folgenden: Versicherter) vom 5. Februar bis 1. April 2015 in der Klinik der Klägerin und dabei insbesondere die Kodierbarkeit des OPS Kodes 8-98f.41 (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung, 1933 bis 2208 Aufwandspunkte).

Mit Rechnung vom 20. April 2015 sowie Rechnungskorrektur vom 9. Juni 2015 machte die Klägerin für die Behandlung des Versicherten unter Zugrundelegung der DRG A09B einen Betrag von insgesamt 75.750,35 € geltend. Nach Überweisung des Rechnungsbetrages am 8. Juli 2015 veranlasste die Beklagte eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Hessen mit Strukturgutachten vom 27. Oktober 2015. Darin führte der MDK aus, dass am 9. Oktober 2015 eine Prüfung vor Ort und ein gemeinsames Gespräch mit Vertretern der Klägerin sowie einer anschließenden Begehung der Intensivstation stattgefunden habe. Zur Gewährleistung eines kardiologischen Konsiliardienstes inklusive interventioneller Kardiologie mit Akut-PTCA (perkutane transluminale coronare Angioplastie) sei aufgrund des Fehlens eines Herzkatheterlabors in der Klinik der Klägerin seit Dezember 2014 ein Kooperationsvertrag mit dem Hospital zum heiligen Geist Frankfurt am Main geschlossen worden. Die Version 2015 des OPS-Kodes 8-98f beinhalte als zur Kodierung erforderliches Mindestmerkmal unter anderem die 24-stündige Verfügbarkeit der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA. Zur Klärung der Frage, ob die im OPS-Kode 8-98f geforderte 24-stündige Verfügbarkeit der im Wortlaut des OPS-Kodes aufgelisteten Verfahren auch dann erfüllt sei, wenn im Rahmen eines Kooperationsvertrages beispielsweise Patienten in ein anderes Krankenhaus verbracht werden müssten, sei bereits 2013 eine Anfrage an das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) gestellt worden. In einer schriftlichen Stellungnahme vom 17. September 2013 habe das DIMDI geantwortet, dass für die Anwendung des OPS-Kodes 8-98f u.a. die 24-stündige Verfügbarkeit einer Interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA erforderlich sei. Diese Bedingung des OPS-Kodes könne nicht durch eine Kooperation mit anderen Kliniken gewährleistet werden, da hiermit auch die Vorhaltekosten, die diesen Kliniken entstehen, dokumentiert werden sollten. Der Wortlaut des OPS-Kodes 8-98f habe sich diesbezüglich in der aktuell gültigen Version des Jahres 2015 im Vergleich zum Wortlaut der Version des Jahres 2013 nicht geändert, so dass die Stellungnahme des DIMDI unverändert Bestand habe und in der sozialmedizinischen Beurteilung für den MDK verbindlich sei. Das im OPS-Kode 8-98f geforderte strukturelle Mindestmerkmal der 24-stündigen Verfügbarkeit der interventionellen Kardiologie mit Akut-PTCA könne vor diesem Hintergrund bei Fehlen eines eigenen Herzkatheterlabors im Bürgerhospital Frankfurt am Main nicht über die seit Dezember 2014 bestehende Kooperation erfüllt werden. Bezogen auf den konkreten Behandlungsfall führte der MDK mit weiteren Gutachten vom 17. Dezember 2015 aus, dass der OPS 8-98f.41 nicht erfüllt sei.

Am 22. Januar 2015 erklärte die Beklagte die Aufrechnung des hier streitigen Betrages in Höhe von 20.112,05 € mit Forderungen aus unstreitigen Behandlungsfällen der Klägerin. Hiergegen richtet sie die am 25. Februar 2016 vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main erhobene Klage.

Die Klägerin hat im erstinstanzlichen Verfahren den am 15. Dezember 2014 zwischen ihr und der Stiftung Hospital zum heiligen Geist (SHHG) geschlossenen Kooperationsvertrag vorgelegt. Nach dessen § 1 stimmen beide Vertragsparteien in der Absicht überein, die Zusammenarbeit im Bereich der Versorgung von Patienten in den...