BSG Urteil vom 28.10.1987 - 6 RKa 4/87

Entscheidungsstichwort (Thema)

Sonographische Untersuchung. Bestandteil der Schilddrüsendiagnostik. Abrechnungsfähigkeit

Leitsatz (amtlich)

Ein Laborarzt darf, vorausgesetzt er ist dazu befähigt, eine bestimmte fachfremde Untersuchungsleistung erbringen, wenn es ihm auf andere Weise nicht möglich ist, eine ihm obliegende Untersuchung ordnungsgemäß durchzuführen.

Orientierungssatz

1. Eine umfassende Zuständigkeit des Laborarztes für die Schilddrüsendiagnostik wäre eine Ausnahme von der Regel, daß auch die Diagnostik dem für die Behandlung der Krankheit zuständigen Arzt obliegt. Dies ergibt sich eindeutig aus den Gebietsbeschreibungen in der Weiterbildungsordnung, wonach das Gebiet des behandelnden Arztes "die Erkennung der Erkrankungen" umfaßt, die Laboratoriumsmedizin dagegen nur "die Beratung und Unterstützung der in der Vorsorge und in der Krankenbehandlung tätigen Ärzte".

2. Die den Gebietsärzten eingeräumte Toleranzbreite ist keinesfalls so zu verstehen, daß sich aus der Zuständigkeit eines Gebietsarztes für einen Teilbereich der Diagnostik die Berechtigung ergibt, auch alle anderen Untersuchungsleistungen erbringen zu dürfen, die wegen derselben Krankheit erforderlich werden. Das gilt insbesondere in bezug auf Ärzte, deren Gebiet lediglich "die Beratung und Unterstützung" der in der Behandlung tätigen Ärzte umfaßt.

3. Die regelmäßige Erbringung einer bestimmten fachfremden Untersuchungsleistung muß einem Gebietsarzt aber trotz der grundsätzlichen Fachgebietsbeschränkung gestattet sein, soweit ihm auf andere Weise die ordnungsgemäße Durchführung einer ihm obliegenden Untersuchung nicht möglich ist.

4. Eine erforderliche ärztliche Untersuchung darf nicht an der Fachgebietsbeschränkung scheitern. Besteht daher bei realistischer Betrachtung nur die Möglichkeit, die Sonographie und die laborärztlichen Untersuchungen von ein und demselben Arzt in einem zeitlich einheitlichen Untersuchungsprogramm durchzuführen, ist ausnahmsweise auch dem Laborarzt, soweit er die fachlichen und apparativen Voraussetzungen erfüllt, die sonographische Untersuchung der Schilddrüse zu gestatten (vgl BSG vom 13.11.1974 6 RKa 33/73 = BSGE 38, 204).

Normenkette

RVO § 368a Abs 4

Verfahrensgang

LSG Rheinland-Pfalz (Entscheidung vom 19.06.1986; Aktenzeichen L 5 Ka 21/85)

SG Mainz (Entscheidung vom 21.08.1985; Aktenzeichen S 2 Ka 123/84)

Tatbestand

Der Kläger ist als Arzt für Laboratoriumsmedizin zur Kassenpraxis zugelassen und an der Ersatzkassenpraxis beteiligt. Seit April 1979 ist er berechtigt, nuklearmedizinisch-diagnostische Leistungen zu erbringen. Im März 1984 beantragte er bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), ihm die Genehmigung zur sonographischen Untersuchung der Schilddrüse zu erteilen. Er gab an, daß er seit Beginn seiner kassenärztlichen Tätigkeit Schilddrüsenuntersuchungen durchführe; diese umfaßten klinische Untersuchung, Szintigramm und Laboruntersuchungen. Die Sonographie müsse als fester Bestandteil der Schilddrüsendiagnostik angesehen werden. Er erfülle die persönlichen und apparatemäßigen Voraussetzungen für die Anwendung der Ultraschall-Methode.

Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil Ultraschall-Untersuchungen der Schilddrüse für Laborärzte fachfremde Leistungen darstellten (Bescheid vom 18. Juni 1984, Widerspruchsbescheid vom 8. Oktober 1984). Diese Entscheidung ist vom Sozialgericht (SG) bestätigt worden (Urteil vom 21. August 1985). Auf die Berufung des Klägers hat das Landessozialgericht (LSG) unter Aufhebung der ablehnenden Entscheidungen die Beklagte verurteilt, dem Kläger die Durchführung und Abrechnung sonographischer Untersuchungen im Rahmen der Schilddrüsendiagnostik zu genehmigen.

Das LSG führt zur Begründung seines Urteils aus: Zwar stellten sonographische Untersuchungen der Schilddrüse für den Laborarzt fachfremde Leistungen dar. Daran ändere nichts der Umstand, daß der Kläger zusätzlich nuklearmedizinisch-diagnostische Leistungen erbringen dürfe. Der vom Kläger geltend gemachte sachliche und zeitliche Zusammenhang zwischen Ultraschall-Untersuchung und laborärztlicher-nuklearmedizinischer Tätigkeit bei der Schilddrüsendiagnostik rechtfertige ebenfalls nicht den Schluß, die Sonographie gehöre in das Gebiet der Laboratoriumsmedizin. Die im Einzelfall gebotene Verbindung der Untersuchungsmethoden stelle keinen Grund dafür dar, sonographische Leistungen generell in das Fachgebiet des Laborarztes einzubeziehen. Wenn aber nach Auffassung des Bundessozialgerichts (BSG) angesichts der Vielgestaltigkeit der dem Arzt in seiner täglichen Praxis unterkommenden Behandlungsfälle eine starre Grenze zwischen den einzelnen ärztlichen Fachgebieten nicht gezogen werden könne, vielmehr aus dem Bedürfnis der Praxis eine gewisse Toleranzbreite zugestanden werden müsse (BSGE 23, 97, 102), so könne das nur bedeuten, daß dem Laborarzt bei der Untersuchung der Schilddrüse medizinisch erforderlich werdende ultraschalldiagnostische Leistungen nicht verwehrt seien. Zur Überzeugung des Senats stehe fest, daß die sonographische Untersuchung heute als fester Bestandteil der Schilddrüsendiagnostik anzusehen sei. Das ergebe sich aus der Auskunft von Prof. Dr. O. auf die telefonische Anfrage der Beklagten vom 3. September 1984, aus der von der Arbeitsgemeinschaft Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin zur Stellung der Sonographie der Schilddrüse im diagnostischen Programm erstellten Resolution vom 1. Oktober 1982 und aus dem Aufsatz von Prof. Dr. P., Deutsche Klinik für Diagnostik in Wiesbaden, über "Heutiger Stellenwert und Indikationen der Sonographie der Schilddrüse" (Akt. Endokr . Stoffw . 4/1983 S 142 ff.). Daraus sei zu folgern, daß es dem auf die Abklärung von Schilddrüsenerkrankungen spezialisierten Kläger zur ordnungsgemäßen Diagnosestellung gestattet sein müsse, das Sonographieverfahren unter Beachtung der durch die Notwendigkeit der Maßnahmen gezogenen Grenzen in sein Untersuchungsprogramm einzubeziehen.

Dagegen wendet sich die Beklagte mit der Revision, zu deren Begründung sie vorträgt: Die Auffassung des LSG widerspreche dem § 17 Abs 1 der Weiterbildungsordnung für die Ärzte in Rheinland- Pfalz, wonach derjenige Arzt, der eine Gebietsbezeichnung führe, sich grundsätzlich nur in diesem Gebiet betätigen dürfe. Bei dieser Vorschrift handele es sich um revisibles Recht, denn sie basiere auf einer einheitlichen und in allen Bundesländern gleichlautend übernommenen Regelung (Musterberufsordnung und Musterweiterbildungsordnung des Deutschen Ärztetages). Die Verpflichtung zur Beschränkung auf das Fachgebiet sei ein allgemein geltender Grundsatz des ärztlichen Berufsrechts (vgl Entscheidung des Berufsgerichtshofes Schleswig vom 20. Juli 1983 - BG II 2/83 - sowie die hierzu ergangene Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts -BVerfG- vom 9. Januar 1984 - 1 BvR 1219/83 -). Bei der Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse handele es sich um eine für einen Laborarzt fachfremde Leistung; sie falle in das Gebiet des Internisten. Dem Kläger könne auch nicht eine "gewisse Toleranzbreite" zur regelmäßigen Erbringung der begehrten Leistung zuerkannt werden, weil ihm dann ohne Begrenzung die Durchführung dieser fachfremden Leistung gestattet sei. Die "Notwendigkeit der Maßnahme" sei als Abgrenzungskriterium ungeeignet, weil nach den mitgeteilten Sachverständigen-Äußerungen die Ultraschallaufnahme und das Szintigramm in jedem Fall (so Prof. Dr. O.) bzw im Regelfall (so Prof. Dr. P.) angefertigt werden müßten. Die vom Kläger angegebenen Behandlungszahlen (ca 1.000 bis 1.726) belegten, daß er die Leistung regelmäßig erbringen wolle. Der Wunsch, beide Untersuchungen möglichst zeitnah zu erbringen, sei kein ausreichender Grund für die Leistungserbringung durch den Kläger. Aus den Sachverständigen-Äußerungen könne nur gefolgert werden, daß nach der körperlichen Untersuchung erst die Sonographie durchzuführen sei und anschließend eventuell noch ein Szintigramm. Die körperliche Untersuchung - Palpation - sei für den Kläger jedenfalls fachfremd. Diese Untersuchung obliege einem anderen Arzt - dem Allgemeinarzt oder Internisten -, der dann auch, wenn notwendig, die Sonographie durchzuführen habe, diese jedenfalls vor dem Szintigramm. Die geforderte Aufeinanderfolge von Sonographie und Szintigramm bedinge nicht eine Leistungserbringung durch ein und denselben Arzt, sondern nur eine zeitliche Abstimmung zwischen Internist und Kläger. Im Einzelfall könne die Leistung abrechenbar sein, wenn sie aus besonderen Gründen vom Kläger erbracht werden müsse (zB Notfall).

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland- Pfalz vom 19. Juni 1986 - L 5 Ka 21/85 - aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 21. August 1985 - L 2 Ka 123/84 - zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Er bestreitet, daß es sich bei der Sonographie der Schilddrüse um eine für ihn fachfremde Leistung handele.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Beklagten hat Erfolg. Das Berufungsurteil wird von seiner Begründung nicht getragen. Die bisherigen Feststellungen reichen für eine abschließende Sachentscheidung nicht aus, die Streitsache ist deshalb an das LSG zurückzuverweisen.

Die Beteiligten streiten nicht darüber, ob der Kläger die Voraussetzungen für die Genehmigung nach den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für Ultraschalluntersuchungen erfüllt, ob er also die zur Durchführung der sonographischen Untersuchung der Schilddrüse erforderliche fachliche Befähigung und apparative Ausstattung besitzt. Gegenstand des Rechtsstreits ist allein die Frage, ob der Kläger als Laborarzt diese Leistung erbringen darf.

Die Beteiligten und die Vorinstanzen gehen zutreffend davon aus, daß derjenige Arzt, der eine Gebietsbezeichnung führt, grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig werden darf. Diese in der Muster-Weiterbildungsordnung des Deutschen Ärztetages vorgeschlagene Regelung (§ 18 Abs 1 idF des 90. Deutschen Ärztetages - DÄ 1987 Heft 36 -; vorher § 17 Abs 1 - DÄ 1979, 2688 -) wurde in allen Bundesländern übernommen, insbesondere auch, wie vom LSG festgestellt, in Rheinland-Pfalz, wo der Kläger seine Praxis ausübt (§ 34 des rheinland-pfälzischen Heilberufsgesetzes, § 17 der Weiterbildungsordnung für die Ärzte in Rheinland-Pfalz). Die gegen die Fachgebietsbeschränkung erhobenen Verfassungsbeschwerden blieben ohne Erfolg (BVerfG SozR 2200 § 368n RVO Nr 16 und MedR 1984, 190). Die Grundsätze des allgemeinen ärztlichen Berufsrechts gelten auch für die Tätigkeit des Arztes in seiner Kassen- und Ersatzkassenpraxis (BSGE 23, 97; 55, 97, 102 = SozR 5520 § 33 ZO-Ärzte Nr 1).

Das LSG, das die sonographische Untersuchung der Schilddrüse als eine für den Laborarzt fachfremde Leistung ansieht, stützt seine trotzdem zusprechende Entscheidung auf die vom BSG wiederholt geäußerte Auffassung, daß angesichts der Vielgestaltigkeit der dem Arzt in seiner täglichen Praxis unterkommenden Behandlungsfälle eine starre Grenze zwischen den einzelnen ärztlichen Fachgebieten nicht gezogen werden kann, vielmehr aus dem Bedürfnis der Praxis eine gewisse Toleranzbreite zugestanden werden muß (BSG aaO). Davon ausgehend folgert es, daß dem Kläger gestattet werden müsse, das Sonographieverfahren unter Beachtung der durch die Notwendigkeit der Maßnahme gezogenen Grenzen in sein Untersuchungsprogramm einzubeziehen. Es stellt dabei entscheidend darauf ab, daß die sonographische Untersuchung fester Bestandteil der Schilddrüsendiagnostik sei und der Kläger sich auf die Abklärung von Schilddrüsenerkrankungen spezialisiert habe. Der Senat kann sich der Folgerung des LSG nicht anschließen, jedenfalls nicht aufgrund der bisherigen Feststellungen.

Die Folgerung des LSG ist schon deshalb unschlüssig, weil die angenommene Spezialisierung des Klägers auf die Abklärung von Schilddrüsenerkrankungen keine Antwort auf die entscheidungserhebliche Frage gibt, inwieweit die Schilddrüsendiagnostik dem Gebiet der Laboratoriumsmedizin zugeordnet ist. Eine umfassende Zuständigkeit des Laborarztes für die Schilddrüsendiagnostik wäre eine Ausnahme von der Regel, daß auch die Diagnostik dem für die Behandlung der Krankheit zuständigen Arzt obliegt. Dies ergibt sich eindeutig aus den Gebietsbeschreibungen in der Weiterbildungsordnung, wonach das Gebiet des behandelnden Arztes - zB des Allgemeinmediziners, des Augenarztes, des Chirurgen, des Dermatologen, des Gynäkologen, des Hals-Nasen-Ohren-Arztes, des Internisten usw - "die Erkennung ... der Erkrankungen" umfaßt, die Laboratoriumsmedizin dagegen nur "die Beratung und Unterstützung der in der Vorsorge und in der Krankenbehandlung tätigen Ärzte ...". Wenn auch die Schilddrüsendiagnostik weitgehend auf Laborbefunde angewiesen sein mag, so ist doch gerade den eigenen Angaben des Klägers zu entnehmen, daß Untersuchungsleistungen anfallen, die gewöhnlich von dem für die Behandlung zuständigen Arzt selbst erbracht werden, nämlich die klinische Untersuchung und auch die Sonographie (vgl Rieger, Lexikon des Arztrechts, 1984, RdNr 1698).

Die den Gebietsärzten - als Ausnahme von der nur "grundsätzlich" einzuhaltenden Fachgebietsbeschränkung - eingeräumte Toleranzbreite ist keinesfalls so zu verstehen, daß sich aus der Zuständigkeit eines Gebietsarztes für einen Teilbereich der Diagnostik die Berechtigung ergibt, auch alle anderen Untersuchungsleistungen erbringen zu dürfen, die wegen derselben Krankheit erforderlich werden. Das gilt insbesondere in bezug auf Ärzte, deren Gebiet - wie beim Laborarzt - lediglich "die Beratung und Unterstützung" der in der Behandlung tätigen Ärzte umfaßt (vgl zB auch das Gebiet der Pathologie). Eine solche generelle Ausweitung würde zu einer fortdauernden ärztlichen Tätigkeit außerhalb des Fachgebietes führen, die nicht mehr mit dem Grundsatz der Fachgebietsbeschränkung in Einklang zu bringen wäre (BSGE 23, 97, 102 f). Bei der Anerkennung einer Toleranzbreite hat man, wie sich aus der Begründung der Rechtsprechung hierzu ergibt, vor allem an die einzelnen Behandlungsfälle gedacht, mit denen sich der Arzt in seiner täglichen Praxis befassen muß. Ihre Vielgestaltigkeit zwingt den Arzt, um dem Bedürfnis der Praxis gerecht zu werden, im Rahmen seiner Behandlung auch hin und wieder Leistungen zu erbringen, die als solche nicht mehr zu seinem Fachgebiet gehören (vgl BSGE 36, 155, 159 = SozR Nr 37 zu § 368a RVO; SozR 5528 § 4 ZG § 19 ZHG Nr 1). Von Kassenärztlichen Vereinigungen werden daher zT ausdrücklich, zT stillschweigend fachfremde Leistungen in einem Umfang bis zu 5 % des Gesamtleistungsvolumens hingenommen (Rieger aaO RdNr 674; Liebold, Handlexikon des Kassen- und Kassenzahnarztrechts, 1983, S 104; § 4 Abs 3 Satz 2 HVM KÄV Hamburg, § 7 Abs 2 Satz 2 HVM KÄV Nord-Württemberg, § 3a Abs 2 Buchst a HVM KÄV Schleswig-Holstein). Aus der zugestandenen Toleranzbreite kann aber keine grundsätzliche Ermächtigung des Gebietsarztes hergeleitet werden, bestimmte fachfremde Leistungen generell in sein Leistungsangebot einzubeziehen. Dazu ist er auch dann nicht berechtigt, wenn der Gesamtaufwand für diese Leistungen weniger als 5 % des Gesamtaufwandes aller seiner Leistungen ausmachen würde (vgl Till, MedR 1985, 267 f mit weiteren Hinweisen).

Die regelmäßige Erbringung einer bestimmten fachfremden Untersuchungsleistung muß einem Gebietsarzt aber trotz der grundsätzlichen Fachgebietsbeschränkung gestattet sein, soweit ihm auf andere Weise die ordnungsgemäße Durchführung einer ihm obliegenden Untersuchung nicht möglich ist. Die Fachgebietsbeschränkung bezweckt, die ärztliche Versorgung zu verbessern. Dieser Zielrichtung liefe es zuwider, auf die Fachgebietsbeschränkung auch dann zu bestehen, wenn dadurch die ausreichende ärztliche Versorgung gefährdet oder gar unmöglich gemacht würde. Eine erforderliche ärztliche Untersuchung darf nicht an der Fachgebietsbeschränkung scheitern. Im vorliegenden Fall wird vom Kläger geltend gemacht, daß die in sein Fachgebiet fallenden Untersuchungen im Rahmen der Schilddrüsendiagnostik nur in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit der sonographischen Untersuchung der Schilddrüse ordnungsgemäß ausgeführt werden können. Wenn es sich dabei nicht lediglich um ein organisatorisches Problem handelt, das durch Absprache zwischen dem behandelnden Arzt und dem Laborarzt gelöst werden kann, vielmehr bei realistischer Betrachtung nur die Möglichkeit besteht, die Sonographie und die laborärztlichen Untersuchungen von ein und demselben Arzt in einem zeitlich einheitlichen Untersuchungsprogramm durchzuführen, ist ausnahmsweise auch dem Laborarzt, soweit er die fachlichen und apparativen Voraussetzungen erfüllt, die sonographische Untersuchung der Schilddrüse zu gestatten (vgl BSG 38, 204 = SozR 7325 § 32 BerufsO Ärzte Nordrhein Nr 1; BSGE 30, 83 = SozR Nr 33 zu § 368a RVO; Till aaO). Ob eine solche Ausnahmesituation hier vorliegt, ist bisher nicht geklärt.

Die Entscheidung über die Kosten des Revisionsverfahrens wird der abschließenden Entscheidung des LSG überlassen.

Fundstellen

AusR 1989, 11