BSG Urteil vom 21.09.1967 - 6 RKa 34/66

Leitsatz (amtlich)

1. Betrifft ein Verwaltungsakt sowohl eine Angelegenheit der kassenärztlichen Selbstverwaltung als auch der gemeinsamen Selbstverwaltung der Kassenärzte und KK, so ist in der für "Angelegenheiten des Kassenarztrechts" (SGG § 12 Abs 3 S 1) vorgeschriebenen Besetzung - dh unter Mitwirkung je eines Sozialrichters (Landessozialrichters, Bundessozialrichters) aus den Kreisen der KK und der Kassenärzte - zu entscheiden.

2. Die als einheitlicher Verwaltungsakt zusammengefaßte Entscheidung zweier RVO-Beschwerdeausschüsse über eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise - und zwar einmal des Beschwerdeausschusses nach RVO § 368n Abs 4 und zum anderen eines nach RVO § 368n Abs 5 vereinbarten "paritätischen" Beschwerdeausschusses - ist nicht zulässig.

Normenkette

SGG § 12 Abs. 3 S. 1 Fassung: 1953-09-03; RVO § 368n Abs. 4 Fassung: 1955-08-17, Abs. 5 Fassung: 1955-08-17

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 18. Oktober 1966 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat dem Kläger auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.

Gründe

I

Der Kläger ist als Facharzt für Hautkrankheiten niedergelassen, zur kassenärztlichen Versorgung zugelassen und Mitglied der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV).

Die "RVO-Prüfungsausschüsse" der Beklagten - Abrechnungsstelle K - hatten durch Bescheid vom 18. März 1964 für das Quartal IV/63 eine Honorarkürzung von 25 v. H. und durch Bescheid vom 23. Juni 1964 für das Quartal I/64 eine Kürzung von 30 v. H. der erbrachten diagnostischen Sonderleistungen verfügt, weil insoweit die Behandlungsweise des Klägers unwirtschaftlich gewesen sei.

Die Sitzungsniederschrift über die Verhandlung der Beschwerdeausschüsse (BAe bei der Hauptstelle der KÄV vom 26. März 1965 wegen der Einsprüche des nicht erschienenen Klägers gegen die genannten Bescheide bezeichnet als anwesend: "I.) Betr. Kassen, die Gesamtvergütung nach einem Pauschale berechnen" einen Arzt als Vorsitzer sowie drei Ärzte und eine Person mit Richterqualifikation als Beisitzer sowie "II.) Betr. Kassen, die Gesamtvergütung nach Einzelleistungen berechnen" einen Arzt als Vorsitzer sowie einen Arzt, eine Person mit Richterqualifikation und drei weitere Personen, die als Vertreter der Krankenkassen (KKn) tätig geworden sind, als Beisitzer. Nach gemeinsamer Beratung der Ausschüsse und getrennter Abstimmung wurde folgender Beschluß gefaßt:

"Die Beschwerden des Herrn Dr. J E, vom 29.4. bzw. 15.7.1964 gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses RVO bei der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, Abrechnungsstelle K, vom 18.3. bzw. 10.7.1964 werden zurückgewiesen."

Gegen diesen - dem Kläger durch Bescheid vom 7. April 1965 mitgeteilten - Beschluß hat der Kläger Klage vor dem Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhoben. Dieses hat nach mündlicher Verhandlung unter Mitwirkung von zwei Ärzten als Sozialrichtern durch Urteil vom 11. März 1966 die Klage abgewiesen.

Gegen dieses Urteil hat der Kläger Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen eingelegt und die gleichzeitige Verhandlung und getrennte Beschlußfassung über seine Beschwerden durch zwei unterschiedliche Ausschüsse gerügt. Außerdem hat er beanstandet, daß bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit seine Behandlungsweise nicht hinreichend berücksichtigt worden sei.

Der Kläger hat beantragt,

unter Abänderung des Urteils des SG Düsseldorf vom 11. März 1966 den Bescheid des Beschwerdeausschusses vom 7. April 1965 aufzuheben.

Die Beklagte hat beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Verfahren und die Beschlußfassung für fehlerfrei und die verfügte Honorarkürzung für rechtmäßig.

Das LSG hat durch Urteil vom 18. Oktober 1966 nach mündlicher Verhandlung mit je einem Beisitzer aus dem Kreise der KKn und der Kassenärzte das Urteil des SG und den Bescheid vom 7. April 1965 aufgehoben. In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt: Es handele sich teilweise um Angelegenheiten der kassenärztlichen Selbstverwaltung, teilweise um Angelegenheiten der gemeinsamen Selbstverwaltung der Kassenärzte und KKn. Nach den entsprechenden Gesamtverträgen zwischen den in Frage kommenden KKn, die die Gesamtvergütung nach einem Kopfpauschale entrichten, und der KÄV handele es sich um Angelegenheiten der kassenärztlichen Selbstverwaltung. Der Kläger habe jedoch auch diagnostische Sonderleistungen, die Anlaß der verfügten Honorarkürzung gewesen waren, für solche Versicherte erbracht, die Mitglieder der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) K sind. Nach § 1 des Vertrages dieser KK mit der Beklagten werde die Gesamtvergütung nach Einzelleistungen berechnet. Nach § 4 Abs. 2 Satz 2 des Vertrages sei der BA paritätisch zu besetzen. Bei derartigen "Mischangelegenheiten" bestehe, um überhaupt eine gerichtliche Kontrolle zu gewährleisten, keine andere Möglichkeit, als die Streitigkeiten unter Mitwirkung je eines Vertreters der Kassenärzte sowie der KKn zu entscheiden.

Die Anfechtungsklage sei auch zulässig, obgleich der Kläger lediglich die Aufhebung des Bescheides des BA vom 7. April 1965 begehre. Ein Widerspruchsbescheid (Beschwerdebescheid) könne auch allein angefochten werden, wenn ein solcher Bescheid für den Betroffenen eine erstmalige, zusätzliche, selbständige Beschwer enthalte und für die alleinige Anfechtung des Widerspruchsbescheides ein Rechtsschutzinteresse bestehe. Ein solches besonderes Rechtsschutzbedürfnis bestehe regelmäßig bei Ermessensakten. Sei die Entscheidung einer Widerspruchsstelle über einen Ermessensakt der Verwaltung mit formellen Fehlern behaftet, so erreiche der Beschwerte durch die Anfechtung und Aufhebung allein der Widerspruchsentscheidung eine erneute Überprüfung des Ermessensaktes durch die Widerspruchsstelle, die als Verwaltungsinstanz - anders als ein Gericht - nicht auf die Rahmenkontrolle beschränkt sei. Die Prüfungsorgane hätten bei der Anwendung der Begriffe "Notwendigkeit" und "Wirtschaftlichkeit" einen gewissen Beurteilungsspielraum (kognitives Ermessen), während den Gerichten nur eine Rahmenkontrolle zustehe.

Der Bescheid vom 7. April 1965 sei bereits deswegen formell fehlerhaft, weil er auf einem gemeinsamen Beschluß von zwei verschiedenen BAen beruhe, obwohl die Ausschüsse im Falle ihrer Zuständigkeit unabhängig voneinander selbständige Beschlüsse hätten fassen müssen. Selbst wenn aber - wegen der getrennten Abstimmung in der Sache - zwei selbständige Beschlüsse der unterschiedlichen Ausschüsse ergangen seien, sei der Bescheid vom 7. April 1965 schon deswegen rechtswidrig, weil diese Beschlüsse in einem einheitlichen Bescheid ergangen seien. Es hätte aber jeder Beschluß der unterschiedlichen BAe eines erkennbar gesonderten Bescheides bedurft. Dies hätte dem Kläger ermöglicht, zwei Klagen zu erheben, über die in unterschiedlicher Besetzung hätte entschieden werden müssen. Der Bescheid vom 7. April 1965 sei auch deswegen rechtswidrig, weil das Gebot der Schriftlichkeit in dem genannten Vertrage nicht hinreichend beachtet worden sei. Die Kennzeichnung des Bescheides sei unrichtig, weil nicht erkennbar gemacht worden sei, daß zwei BAe in ihrer verschiedenen Funktion tätig geworden sind. Aus den genannten Erwägungen folge auch, daß der Kläger seine Klage zutreffend gegen die KÄV N gerichtet habe.

Gegen dieses Urteil hat die Beklagte die - zugelassene - Revision eingelegt. Sie rügt, daß das LSG nicht zutreffend besetzt gewesen sei. Wenn es schon die KÄV als richtige Beklagte angesehen habe, dann hätte es unter Mitwirkung von Landessozialrichtern aus dem Kreise der Kassenärzte entscheiden müssen. Weiter macht die Beklagte geltend, es seien zwei Beschlüsse ergangen. Die diesbezügliche Betrachtung des LSG führe zu einer unnötigen Förmelei. Schließlich begegne es rechtlichen Bedenken, allein die Entscheidungen der BAe aufzuheben. Die Entscheidungen der Prüfungsausschüsse hätten durch die Entscheidung der BAe ihren Bestand verloren, wie sich zwingend aus § 95 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ergebe. Die entgegenstehende Auffassung des LSG führe im Ergebnis dazu, daß das Gericht Verwaltungsakte wieder herstelle, die durch ein späteres Handeln der Verwaltung ihr Wesen als solche verloren hätten.

Die Beklagte beantragt,

unter Aufhebung des angefochtenen Urteils die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Düsseldorf vom 11. März 1966 zurückzuweisen,

eventualiter

das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen in Essen vom 18. Oktober 1966 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG Nordrhein-Westfalen in Essen zurückzuverweisen.

Der Kläger ist im Revisionsverfahren nicht vertreten.

II

Die Revision ist zulässig. Die Revisionsklägerin hat zwar erklärt, sie "werde" bestimmte Anträge stellen; nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - (SozR SGG § 164 Nr. 13) ist dem Erfordernis des bestimmten Antrages im Sinne des § 164 Abs. 2 Satz 1 SGG jedoch genügt, wenn der sonst ausreichende Antrag in der Zukunfts- statt zutreffend in der Gegenwartsform gestellt wird.

Die Revision ist jedoch nicht begründet.

1.) Der Senat des LSG war in der Besetzung mit je einem Landessozialrichter aus dem Kreise der KKn und der Kassenärzte ordnungsgemäß zusammengesetzt (§ 33 Satz 2; § 12 Abs. 3 Satz 1 SGG).

Bei der Abgrenzung der Angelegenheiten des Kassenarztrechts (§ 12 Abs. 3 Satz 1 SGG) von denen der Kassenärzte (§ 12 Abs. 3 Satz 2 SGG) hat der Senat in ständiger Rechtsprechung darauf abgestellt, ob der angefochtene Verwaltungsakt in den Aufgabenbereich der kassenärztlichen Selbstverwaltung fällt oder ob er zum Zuständigkeitsbereich der gemeinsamen Selbstverwaltung der Kassenärzte und der KKn gehört. Als entscheidendes Merkmal hat er hierbei angesehen, ob im Verwaltungsverfahren eine ausschließlich mit Kassenärzten besetzte Stelle zu entscheiden hatte oder ob hier auch Vertreter der KKn stimmberechtigt mitwirken mußten. Davon hängt die Besetzung der Kammern und Senate ab (BSG 5, 50; 11, 13, 102, 105; 15, 161, 164; 19, 123, 125; 21, 237, 238; SozR SGG § 12 Nr. 13). Es kommt also nicht darauf an, in welcher Besetzung die Verwaltungsstelle tatsächlich entschieden hat. Maßgebend ist vielmehr, wie sie von Rechts wegen zu besetzen gewesen wäre (BSG 26, 16, 17).

Gegenstand der gerichtlichen Nachprüfung ist die Verwaltungsentscheidung mit dem ihr vom BA gegebenen Inhalt (vgl. § 95 SGG; BSG 21, 237, 239), dies insbesondere dann, wenn in dem zu entscheidenden Fall allein der Bescheid des BA angefochten wird. Das LSG hat zutreffend - und von der Revision insoweit nicht angefochten - entschieden, daß es sich bei der Entscheidung des BA bzw. der BAe teilweise um eine Angelegenheit der kassenärztlichen Selbstverwaltung und teilweise um eine Angelegenheit der gemeinsamen Selbstverwaltung der Kassenärzte und der KKn gehandelt hat. Insoweit kann auf die Gründe des angefochtenen Urteils verwiesen werden.

In diesem Zusammenhang kann unentschieden bleiben, ob - wie die Beklagte meint - zwei selbständige Beschlüsse der BAe jeweils in verschiedener Besetzung gefaßt worden sind oder ob es sich bei der Entscheidung vom 26. März 1965 lediglich um einen Beschluß gehandelt hat. Jedenfalls ist diese durch Bescheid vom 7. April 1965 mitgeteilte Entscheidung der unterschiedlich zusammengesetzten Gremien nur einmal angefochten worden.

In welcher Besetzung die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit in einem solchen - vom LSG zutreffend als "Mischangelegenheit" bezeichneten - Rechtsstreit zu entscheiden haben, ist in § 12 Abs. 3 SGG nicht geregelt. Das kann jedoch nicht dazu führen, eine gerichtliche Kontrolle auszuschließen. Sie muß auch in diesen Fällen gewährleistet sein (vgl. Art. 19 Abs. 4 des Grundgesetzes). Da Gegenstand des Verfahrens eine Streitigkeit ist, die teilweise die Angelegenheiten der gemeinsamen Selbstverwaltung der Kassenärzte und der KKn betrifft, entspricht es mehr rechtsstaatlichen Gesichtspunkten, daß in dem Rechtsstreit Sozialrichter aus dem Kreise der KKn mitwirken. Eine andere Auffassung würde sonst zu dem Ergebnis führen, daß über Streitigkeiten, die auch die KKn betreffen, nur Kassenärzte entscheiden, also kein Sozialrichter aus dem Kreise mitwirkt, dessen Angelegenheit durch die Entscheidung betroffen wird. Wie sich aus der Regelung des § 12 SGG ergibt, liegt der in der Sozialgerichtsbarkeit vorgesehenen Mitwirkung von ehrenamtlichen Richtern aber gerade der Gedanke zugrunde, daß jeweils die Personenkreise bei der Entscheidung beteiligt werden sollen, die nach dem Sachgebiet des Rechtsstreits von der Entscheidung berührt werden, wie z. B. Versicherte, Arbeitgeber oder Versorgungsberechtigte und mit der Kriegsopferversorgung vertraute Personen. Es ist daher eher vertretbar, bei der Entscheidung über den Teil des oder der Beschlüsse des BA, der nur die Selbstverwaltung der Kassenärzte betrifft, neben dem Vertreter aus dem Kreise der Kassenärzte einen Vertreter aus dem Kreise der KKn mitwirken zu lassen als bei dem Teil der Entscheidung, der die gemeinsame Selbstverwaltung der Kassenärzte und KKn angeht, den Sozialrichter, der aus dem einen Zweig der gemeinsamen Selbstverwaltung, nämlich der KKn, entsandt worden ist, auszuschließen, so daß die entsprechende Gruppe bei der Urteilsfindung überhaupt nicht vertreten wäre. Dabei ist zu berücksichtigen, daß hinsichtlich der Entscheidung die kassenärztliche Selbstverwaltung betreffend wenigstens ein Vertreter aus diesem Kreise bei dem Urteil beteiligt ist.

2.) Zu Recht hat das LSG den angefochtenen Beschwerdebescheid aufgehoben. Er enthielt die zusammengefaßte Entscheidung zweier RVO-BAe über einen Honorarabstrich wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise, und zwar einmal des BA nach § 368 n Abs. 4 RVO und zum anderen des nach § 368 n Abs. 5 RVO vereinbarten "paritätischen" BA.

Die Auffassung der Beklagten, es sei kein gemeinsamer Beschluß dieser beiden Ausschüsse, sondern zwei getrennte Beschlüsse verkündet worden, wird durch das Protokoll widerlegt. In ihm wird erklärt, es werde "folgender Beschluß" gefaßt. Das Erfordernis, auch nach außen hin erkennbar von zwei Beschlüssen zu sprechen, wenn tatsächlich zwei Beschlüsse gefaßt sind, ist auch nicht, wie die Beklagte meint, eine unnötige Förmelei, sondern entspricht dem Satzungs- (§ 7 Abs. 5 der Prüfungsordnung) und Vertragsrecht (§ 4 Abs. 2 des Vertrages der Beklagten mit der AOK K), das zur Überprüfung der von den Prüfungsausschüssen verfügten Honorarkürzungen unterschiedlich besetzte BAe vorsieht, mithin auch zwei selbständige Entscheidungen verlangt.

Die Zusammenziehung der Verfahren vor den beiden BAen mit dem Ziel einer einheitlichen Entscheidung ist aber auch nach dem Wesen und Zweck des Prüfungsverfahrens nicht zulässig. Die Unwirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Behandlungsweise braucht in beiden Prüfbereichen nicht gleich zu liegen. Sie muß jedenfalls unter besonderer Berücksichtigung des Erfahrungsmaterials des jeweiligen Prüfbereichs gewürdigt und in der Begründung nachgewiesen werden. Das war hier nicht der Fall. Die Aufstellungen in dem Bescheid vom 7. April 1965 i. V. m. der gegebenen Begründung lassen nicht erkennen, inwieweit der BA die Wirtschaftlichkeit bei den Kassen beanstandet, die nach Einzelleistungen abrechnen, und bei den Kassen, die die Gesamtvergütung nach einem Pauschale berechnen. Insoweit ist der Bescheid unentwirrbar.

Schließlich muß eine gesonderte Entscheidung der beiden BAe schon deshalb verlangt werden, weil ihre Anfechtung auf verschiedenen rechtlichen Wegen zu erfolgen hat. Im Falle des gemäß einer Vereinbarung nach § 368 n Abs. 5 RVO gebildeten gemeinsamen und paritätisch besetzten BA muß dieser verklagt werden (BSG 21, 237, 242), im anderen Fall ist Anfechtungsgegnerin und Beklagte die KÄV. Wie oben bereits dargelegt, sind entsprechend verschieden auch die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit besetzt.

3.) Der Kläger hat seine Klage gegen die KÄV Nordrhein gerichtet. Nach dem vorher Gesagten wäre diese aber der Sache nach nur insoweit die richtige Beklagte, als der angefochtene Beschluß die KKn betrifft, die die Gesamtvergütung nach einem Pauschale berechnen, weil es sich insoweit um eine Selbstverwaltungsangelegenheit der KÄV handelt. Wenn jedoch aus Umständen, die der Kläger nicht zu vertreten hat, diese nach außen hin sich auch für den Teil des Beschlusses als zuständig geriert, der an sich nicht zu ihrem Bereich gehört, dann muß sie es gegen sich gelten lassen, daß sie insoweit mit in das Verfahren als Beklagte einbezogen wird (vgl. BSG 21, 237, 242, wo gleichfalls die KÄV anstelle des eigentlich gemeinten BA verklagt worden ist). Dies folgt auch aus dem Grundsatz, daß im sozialgerichtlichen Verfahren die Klage grundsätzlich gegen die Stelle zu richten ist, die den Verwaltungsakt erlassen hat (BSG 6, 184; 7, 237; 11, 14, 15), vorausgesetzt, daß sie Beteiligte im Sinne des § 70 SGG sein kann.

Nach alledem hat das LSG zutreffend den angefochtenen Bescheid vom 7. April 1965 aufgehoben mit dem erklärten Ziel, daß die vom Kläger mit der Beschwerde angefochtenen Prüfungsentscheidungen im ordnungsgemäß durchgeführten Beschwerdeverfahren jeweils von den beiden in diesem Fall zuständigen BAen nachzuprüfen sind. Mit Recht hat sich das LSG mit der Aufhebung der Beschwerdeentscheidung begnügt - und nicht etwa auch die Entscheidung des Prüfungsausschusses aufgehoben -, da über den sachlichen Inhalt der Entscheidung der Prüfungsorgane noch nicht zu befinden war. Das kann erst geschehen, wenn verfahrensrechtlich einwandfreie Entscheidungen der BAe vorliegen und angefochten sind.

Einer solchen Aufhebung der Beschwerdeentscheidung, die der Sache nach auf eine Zurückverweisung an die Verwaltung hinausläuft (vgl. dazu den Beschluß des erkennenden Senats vom 27. September 1967 - 6 RKa 29/66 -), steht auch nicht das Urteil des 3. Senats vom 30. November 1965 (BSG 24, 134, 137 f) entgegen. Hier hat der Senat zwar ausgesprochen, die Gerichte dürfen sich in den Fällen, in denen ein Verwaltungsakt nicht nichtig, sondern lediglich unter Verletzung von Verfahrens- oder Formvorschriften zustande gekommen ist, nicht darauf beschränken, allein die formelle Seite des angefochtenen Verwaltungsakts nachzuprüfen. Das gilt jedoch nicht, wenn eine Ermessensentscheidung der Verwaltung nachzuprüfen ist. In diesem Falle ist die Aufhebung des fehlerhaften Verwaltungsakts zur Nachholung der Entscheidung durch die zuständige Verwaltungsstelle wegen des der Verwaltung vorbehaltenen Entscheidungsbereichs und der eingeschränkten Rechtskontrolle des Gerichts unerläßlich (BSG, Urteil vom 16. März 1967 - 6 RKa 24/66 -; vgl. auch Beschluß vom 27. September 1967 - 6 RKa 29/66 -). Der vorliegende Fall betrifft eine Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise, und diese steht, soweit es sich um die Festsetzung der Höhe des Kürzungsbetrags handelt, im Ermessen des Prüfungsorgans (vgl. BSG 17, 79, 88 f.). Aus diesem Grunde muß sich das Gericht in dem vorliegenden Fall darauf beschränken, den fehlerhaften Beschwerdebescheid aufzuheben und dadurch der Verwaltung die Gelegenheit zu geben, ihre Ermessensentscheidung auf verfahrensrechtlich einwandfreie Weise nachzuholen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Fundstellen

BSGE, 154