BSG Urteil vom 09.10.1969 - 10 RV 231/68

Leitsatz (redaktionell)

Grundsätzlich hat der gesetzliche Krankenversicherungsträger einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für geleistete ärztliche Behandlung gegenüber der Versorgungsverwaltung erst ab dem Tag der Anerkennung des Leidens als Schädigungsfolge.

Orientierungssatz

Der Ersatzanspruch der KK nach BVG § 19 Abs 1 idF des 2. NOG KOV setzt voraus, daß das auf Kosten der KK behandelte Leiden in einem Bescheid als Schädigungsfolge anerkannt ist. Wird die Anerkennung erst nach Beginn der Krankenbehandlung ausgesprochen, so sind nur die Kosten zu ersetzten, die seit dem Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Anerkennung aufgewendet worden sind.

Normenkette

BVG § 19 Abs. 1 Fassung: 1964-02-21

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 7. Februar 1968 wird als unbegründet zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe

Die Klägerin (ursprünglich die Ruhrknappschaft, jetzt die Bundesknappschaft) hatte dem bei ihr versicherten Versorgungsberechtigten R F (F.) vom 3. April 1964 bis September 1965 Krankenbehandlung wegen eines Leberleidens gewährt, das später auf einen im Mai 1964 gestellten Antrag vom Beginn dieses Monats an als Schädigungsfolge anerkannt wurde. Im Mai 1965 verlangte die Klägerin Ersatz der Kosten für die Behandlung des Leberleidens. Die Versorgungsbehörde erstattete die Kosten bis auf die für April 1964 in Höhe von 870,40 DM, deren Ersatz sie mit Bezug auf das Rundschreiben des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung (BMA) vom 23. Februar 1964 - V/II-5207.40-4462/62 - ablehnte, weil auch bei später hinzutretenden Schädigungsfolgen nach § 19 Abs. 1 des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) idF des 2. Gesetzes zur Änderung und Ergänzung des Kriegsopferrechts (2. NOG) nur die Aufwendungen für die Behandlung anerkannter Schädigungsfolgen ersetzt werden könnten, das Leberleiden aber erst vom 1. Mai 1964 an wirksam anerkannt worden sei. Das Sozialgericht (SG) wies die Klage auf Ersatz der vom 3. April bis zum 30. April 1964 gewährten Leistungen in Höhe von 870,40 DM mit Urteil vom 17. Januar 1967 ab.

Das Landessozialgericht (LSG) hat mit Urteil vom 7. Februar 1968 die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Es hat die Statthaftigkeit der Berufung wegen der Höhe des Beschwerdewertes von mehr als 500,- DM gemäß § 149 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) bejaht, den Anspruch aber auf Ersatz der Behandlungskosten für April 1964 nicht für begründet erachtet. Es hat dazu ausgeführt, der § 19 Abs. 1 Satz 1 und 2 BVG in der hier anwendbaren Fassung des 2. NOG lasse einen Ersatz nur für die Aufwendungen zu, die durch die Behandlung anerkannter Schädigungsfolgen entstanden sind. Der Beschädigte F. habe als Mitglied der klagenden Krankenkasse Anspruch auf Heilbehandlung sowohl nach versicherungsrechtlichen Vorschriften als auch nach dem BVG gehabt, nachdem das in dem ärztlichen Gutachten vom 27. November 1964 als Spätfolge einer bis zum Jahre 1957 anerkannten Dystrophie bezeichnete Leberleiden als weitere Schädigungsfolge anerkannt worden war. Gemäß § 19 Abs. 1 BVG idF vor dem 2. NOG und entsprechend der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 26. August 1965 (vgl. BSG in SozR BVG § 19 Nr. 2) habe sich der Ersatzanspruch auch auf die Spätfolgen eines anerkannten Versorgungsleidens erstreckt. Auf diese unter dem 1. NOG geltende Rechtslage habe sich das erwähnte Rundschreiben des BMA vom 21. Oktober 1958 bezogen, nach dem für mittelbare Schädigungsfolgen und Spätfolgen einer anerkannten Wehrdienstbeschädigung Kostenersatz vom Tage der Anmeldung des Versorgungsanspruches an zu gewähren war. Die Auffassung der Klägerin, daß die Änderung des § 19 BVG durch das 2. NOG die Krankenkassen nicht benachteiligen und der Wegfall der Beschränkung des Kostenersatzes bis frühestens auf den Zeitpunkt der Anmeldung des Versorgungsanspruches jegliche zeitliche Einschränkung beseitigen sollte, könne weder auf den Wortlaut des Gesetzes noch auf die Gesetzesmaterialien (Bundestagsdrucksachen IV 1305 Begründung zu Nr. 9 - § 19 - und IV 1831 zu Nr. 15) gestützt werden. Nach § 19 BVG idF des 2. NOG sei die Regelung des Ersatzanspruches der Krankenkassen auf Grund der Verpflichtung zu Leistungen gemäß § 14 Abs. 2 BVG zwar unabhängig von dem Versorgungsanspruch des bei ihr versicherten Beschädigten getroffen, aber dadurch eingeschränkt worden, daß, wie sich aus § 19 BVG unmittelbar ergebe, auch die Voraussetzungen für die Entstehung des Versorgungsanspruches nach dem BVG beachtet werden müßten, wozu nach § 19 Abs. 1 Satz 2, 2. Halbsatz BVG idF des 1. NOG die Anmeldung des Versorgungsanspruches gehört habe und nach der Fassung des 2. NOG die wirksame Anerkennung des Leidens als Schädigungsfolge gehöre. Dabei könne es sich nur um die gegenüber dem Beschädigten ausgesprochene Anerkennung einer Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung im Sinne des § 1 Abs. 3 BVG handeln, die wegen des Antragserfordernisses gemäß § 60 Abs. 1 und 2 BVG frühestens vom Beginn des Antragsmonats an wirksam werde. Aus diesem Grunde könne Ersatz nur für die vom Zeitpunkt der Wirksamkeit der Anerkennung an erbrachten Leistungen und damit vom Beginn des Monats an gewährt werden, in dem der Antrag auf Anerkennung gestellt worden sei. Die gleiche Auffassung werde in dem Runderlaß des BMA vom 23. September 1964 und im Schrifttum, insbesondere auch von Schieckel/Gurgel, BVG, 3. Aufl., Teil B, § 19 Anm. 8, vertreten. Ihr stehe das erwähnte Urteil des BSG nicht entgegen, das nur die Rechtslage nach § 19 BVG idF vor dem 2. NOG behandelt habe.

Der Anspruch der Klägerin könne auch nicht auf § 19 Abs. 3 Satz 2 BVG gestützt werden, wonach im Falle einer vor ihrer Anerkennung durch die Heilbehandlung beseitigten Gesundheitsstörung die Anerkennung durch eine nachträgliche Entscheidung der Versorgungsbehörde über den ursächlichen Zusammenhang ersetzt werde. Auch in diesem Falle könne kein Ersatz für Kosten vor dem Monat gewährt werden, in dem der Beschädigte die Anerkennung beantragt habe. Die Klägerin könne sich auch nicht auf das Rundschreiben des BMA vom 6. März 1964 - V/II - 5114.30 - 666/67 - berufen, das die Rechtslage nach dem 3. NOG vom 1. Januar 1967 an behandelt und in dem die Ansicht vertreten wird, daß nach der Neufassung des § 10 Abs. 1 BVG bei mittelbaren Schädigungsfolgen für den Erstattungsanspruch kein besonderer Antrag mehr erforderlich, sondern insoweit nur der Zeitpunkt der Anerkennung maßgeblich sei (vgl. auch das weitere Rundschreiben des BMA vom 6. Juli 1964 - V/II-5207.40-2248/67 -). Im vorliegenden Falle handele es sich aber um eine Spätfolge der schon seit 1957 als abgeklungen bezeichneten Dystrophie. Für Kassenleistungen vor dem Tage der wirksamen Anerkennung (vgl. § 60 BVG) könne daher kein Ersatz gewährt werden, wie auch der Verband der Ortskrankenkassen in L in seinem Rundschreiben 28/67 erklärt habe. Das LSG hat die Revision wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtsfrage zugelassen.

Gegen das am 7. März 1968 zugestellte Urteil des LSG hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 19. März 1968, beim BSG eingegangen am 21. März 1968, Revision eingelegt. Sie beantragt,

das angefochtene Urteil sowie das Urteil des SG Dortmund vom 17. Januar 1967 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin für die F. in der Zeit vom 3. bis zum 30. April 1964 gewährte Krankenhilfe Kostenerstattung nach § 19 BVG in Höhe von 870,40 DM zu leisten.

In der Revisionsbegründung vom 1. April 1968, beim BSG eingegangen am 3. April 1968, rügt die Klägerin eine unrichtige Anwendung des § 19 BVG idF des 2. NOG. Diese Vorschrift berühre nur die Beziehungen zwischen der Versorgungsbehörde und den Krankenkassen; sie sei daher unabhängig von § 60 BVG anzuwenden, der nur für den Beschädigten und den Beginn seiner Versorgung gelte.

Der Ersatzanspruch der Krankenkasse nach § 19 BVG sei nicht vom Beginn des Versorgungsanspruches, sondern allein von der Anerkennung der gesundheitlichen Schädigung als Schädigungsfolge im Sinne des § 1 Abs. 3 BVG durch die Versorgungsbehörde abhängig. Der Wortlaut des § 19 Abs. 3 Satz 1 BVG lasse für eine bei Beginn der Behandlung noch nicht als Schädigungsfolge anerkannte Gesundheitsstörung Ersatz nach Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 zwar erst nach der Anerkennung zu, schreibe aber nicht vor, daß Ersatz nur für Behandlungskosten in der Zeit nach der Anerkennung gewährt werden dürfe. Eine solche Einschränkung würde insofern auch verfassungsrechtlichen Bedenken begegnen, als die Kriegsfolgelasten nach Art. 120 Abs. 1 des Grundgesetzes vom Bund zu tragen seien. Die Ablehnung des Anspruches der Klägerin würde diese Lasten aber mindestens teilweise der Versicherung auferlegen. Die Rechtsauffassung der Klägerin werde schließlich durch § 19 Abs. 3 Satz 2 BVG bestätigt, der einen Ersatzanspruch der Krankenkasse gegen die Versorgungsbehörde auch dann zulasse, wenn weder eine förmliche Anerkennung von Schädigungsfolgen noch die Gewährung einer Versorgungsrente an den Beschädigten vorliege.

Der Beklagte beantragt,

die Revision als unbegründet zurückzuweisen.

Er ist der Auffassung, § 19 BVG idF des 2. NOG ergebe eindeutig, daß vom 1. Januar 1964 an Kostenersatz für die Behandlung der zu den anerkannten Schädigungsfolgen neu hinzutretenden Schädigungen in Form von Spätfolgen oder mittelbaren Schädigungsfolgen erst vom Zeitpunkt ihrer rechtswirksamen Anerkennung an zu gewähren sei.

Die durch Zulassung statthafte Revision (§ 162 Abs. 1 Nr. 1 SGG) ist frist- und formgerecht eingelegt und begründet worden (§§ 164, 166 SGG). Die Revision ist daher zulässig. Sie ist aber nicht begründet.

Zutreffend hat das LSG die Berufung als statthaft angesehen. Nach § 149 SGG ist die Berufung bei Ersatz- oder Erstattungsstreitigkeiten zwischen Behörden oder Körperschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts sowie bei Streitigkeiten wegen Rückerstattung von Leistungen nur ausgeschlossen, wenn der Beschwerdewert 500,- DM nicht übersteigt. Dabei handelt es sich um eine eigene Regelung nur für die in § 149 SGG genannten Streitigkeiten, die als lex specialis die Anwendung des § 144 SGG ausschließt (vgl. Peters/Sautter/Wolff, Kommentar zur Sozialgerichtsbarkeit, § 144 Anm. 1 und § 149 Anm. 1; BSG 6, 47).

Rechtsgrundlage für die Ansprüche der Klägerin auf Ersatz der in der Zeit vom 3. April 1964 bis zum 6. September 1965 für die Behandlung des Leberleidens von F. geleisteten Aufwendungen ist § 19 BVG in der für den Anspruchszeitraum geltenden Fassung des 2. NOG, das am 1. Januar 1964 in Kraft getreten ist. Nach Abs. 1 Satz 1 dieser Vorschrift werden den Krankenkassen, sofern sie nicht nur nach den Vorschriften des BVG (§§ 10 ff BVG) verpflichtet sind, Heilbehandlung zu gewähren, ihre Aufwendungen von der Versorgungsverwaltung ersetzt. Diese Voraussetzungen sind insoweit gegeben, als der Beschädigte F. bei der Klägerin krankenversichert war und gegen diese gemäß §§ 165, 179, 182 ff der Reichsversicherungsordnung einen gesetzlichen Anspruch auf Krankenhilfe hatte. Nachdem durch Bescheid vom 23. April 1965 auf Antrag von F. vom 1. Mai 1964 an auch die Leberkrankheit als Schädigungsfolge anerkannt und unter Einbeziehung dieses Leidens Rente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um 70 v. H. gewährt worden war, stand ihm ein Anspruch auf Heilbehandlung auch wegen dieses Leidens zu (vgl. § 10 Abs. 1 BVG), deren Durchführung nach § 14 Abs. 2 BVG der Klägerin als der für F. zuständigen Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung oblag. Deren Anspruch auf Ersatz der F. vom 1. Mai 1964 an wegen der Behandlung seines Leberleidens gewährten Leistungen ist nicht bestritten. Streitig ist jedoch, ob auch die dafür schon im April 1964 geleisteten Aufwendungen zu ersetzen sind, obgleich die Anerkennung als Schädigungsfolge auf den Antrag vom Mai 1964 nach § 60 BVG erst vom Beginn dieses Monats an ausgesprochen worden war. Nach § 19 Abs. 1 Satz 2 BVG idF des 2. NOG wird der Ersatz gewährt, wenn die Aufwendungen durch Behandlung anerkannter Schädigungsfolgen entstanden sind; nach Abs. 2 werden Krankengeld und Hausgeld erstattet, wenn die Arbeitsunfähigkeit oder die Krankenhauspflege durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden ist. Der Ersatzanspruch der Krankenkasse nach § 19 Abs. 1 und 2 BVG idF des 2. NOG besteht demnach stets nur für Aufwendungen, die durch anerkannte Schädigungsfolgen entstanden oder verursacht worden sind. Dies setzt voraus, daß das auf Kosten der Krankenkasse behandelte Leiden in einem Bescheid als Schädigungsfolge im Sinne des BVG anerkannt ist. Diese Anerkennung bildet die Grundlage für die Versorgung des Beschädigten, die auch Heilbehandlung und Krankenbehandlung umfaßt. Die Anerkennung eines Leidens als Schädigungsfolge ist aber nur auf Antrag möglich, der zu den materiell-rechtlichen Voraussetzungen der Versorgung gehört und die Anerkennung nach § 60 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 BVG frühestens vom Beginn des Antragsmonats an wirksam werden läßt. Wird die Anerkennung eines Leidens als Schädigungsfolge erst von diesem Zeitpunkt an wirksam, so liegt insoweit auch erst von da an eine anerkannte Schädigungsfolge vor. Daraus folgt, daß auch dann, wenn die Anerkennung erst nach Beginn der Krankenbehandlung ausgesprochen, nur die Kosten zu ersetzen sind, die seit dem Zeitpunkt aufgewendet worden sind, an dem die Anerkennung wirksam geworden ist. Diese Auslegung entspricht dem Sinn und Zweck der Vorschrift des § 19 BVG. Sie dient dazu, den Krankenkassen die Aufwendungen zu ersetzen, die ihnen dadurch entstehen, daß sie auch für Versorgungsberechtigte nach dem BVG die Heilbehandlung und Krankenbehandlung durchführen (vgl. § 14 BVG), die zu der Versorgung nach dem BVG (§§ 10 ff BVG) gehört und für die daher grundsätzlich die Versorgungsverwaltung aufzukommen hat. Dieser Ersatzanspruch umfaßt jedoch nicht alle von den Krankenkassen für einen Versorgungsempfänger geleisteten Aufwendungen, sondern nur diejenigen, die durch die Behandlung von Schädigungsfolgen entstehen, die wirksam anerkannt und damit in die Versorgung einbezogen sind.

Auch die Entscheidung des BSG vom 26. August 1965 (BSG in SozR BVG § 19 Nr. 2) läßt nicht den Schluß zu, daß der Ersatzanspruch der Krankenkassen gegen die Versorgungsverwaltung von dem Versorgungsanspruch des Beschädigten völlig unabhängig und der nur für den Beginn des Versorgungsverhältnisses des Beschädigten geltende § 60 BVG in diesem Falle daher nicht anwendbar sei. Auf diese Entscheidung kann sich die Klägerin schon deshalb nicht berufen, weil sie noch zu § 19 Abs. 1 BVG idF des 1. NOG ergangen, nach dessen Absatz 1 Satz 2 der Ersatz von der Anerkennung des Zusammenhangs der Krankheit mit einer Schädigung abhängig war und, wenn dieser Zusammenhang erst während der Heilbehandlung anerkannt wurde, frühestens von der Anmeldung des Versorgungsanspruches an geleistet wurde. Dazu kommt, daß nach der erwähnten Entscheidung die Regelung des Ersatzanspruches der Krankenkassen von dem Versorgungsanspruch der bei ihnen versicherten Mitglieder auch nur insoweit als unabhängig bezeichnet worden ist, als der Ersatzanspruch in § 19 Abs. 1 Satz 2 BVG aF selbst nicht von einer Anerkennung des Versorgungsanspruches oder von anderen Modalitäten des Rechtsverhältnisses abhängig gemacht worden, mit dem Versorgungsanspruch jedoch verknüpft und bei einer erst während der Heilbehandlung ausgesprochenen Anerkennung ausdrücklich frühestens von der Anmeldung des Versorgungsanspruches an zulässig war. Die Verbindung des Ersatzanspruches der Krankenkasse mit dem Versorgungsanspruch hat in der Neufassung des § 19 BVG durch das 2. NOG eindeutigen Ausdruck in der Weise gefunden, daß nunmehr nach Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 dieser Vorschrift nur Aufwendungen ersetzt werden, die durch anerkannte Schädigungsfolgen entstanden oder verursacht worden sind.

Der Anspruch der Klägerin auf Ersatz der F. im April 1964 gewährten Leistung kann auch nicht auf § 19 Abs. 3 BVG idF des 2. NOG gestützt werden, der gerade den Ersatz von Aufwendungen für eine bei Beginn der Behandlung noch nicht als Schädigungsfolge anerkannte Gesundheitsstörung regelt. Nach Satz 1 dieser Vorschrift wird "Ersatz nach Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2" des § 19 BVG in diesem Falle erst nach der Anerkennung gewährt, die, wenn die Gesundheitsstörung durch die Behandlung beseitigt worden ist, nach Satz 2 durch die Entscheidung der Verwaltungsbehörde ersetzt wird, daß ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Gesundheitsstörung und der Schädigung bestanden hat. Diese Vorschrift berührt, worauf schon der Wortlaut "Ersatz nach Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 des BVG" hinweist, nicht den Grundsatz, daß den Krankenkassen nur die Aufwendungen für die Behandlung anerkannter Schädigungsfolgen ersetzt werden können. Sie läßt einen Ersatz der Kosten aber nicht nur für die bei Beginn der Behandlung bereits anerkannten Schädigungsfolgen, sondern auch für Gesundheitsstörungen zu, die erst nach Beginn der Behandlung als Schädigungsfolge anerkannt werden. Nach § 19 Abs. 3 BVG sollen auch die Kosten für ein bei Beginn der Behandlung noch nicht als Schädigungsfolge anerkanntes Leiden ersetzt werden können, jedoch nur, wenn dieses nachträglich als Schädigungsfolge anerkannt wird. Die Vorschrift, daß Ersatz nach der Anerkennung gewährt wird, bedeutet nicht eine Ausdehnung des Ersatzanspruches auch auf die vor der wirksamen Anerkennung gewährten Leistungen, sie macht den Ersatz von der nachträglichen Anerkennung des behandelten Leidens als Schädigungsfolge abhängig, die jedoch nach § 60 BVG frühestens vom Beginn des Antragsmonats an wirksam ausgesprochen werden kann. Nach § 19 Abs. 3 BVG kann Ersatz frühestens nach der Anerkennung geleistet werden, aber auch nur für die Kosten, die den Krankenkassen von dem Zeitpunkt an entstanden sind, in dem die Anerkennung wirksam geworden ist.

Diese Regelung verstößt auch nicht - wie die Klägerin meint - gegen Art. 120 Abs. 1 Grundgesetz; denn danach trägt der Bund die Kriegsfolgelasten nicht schlechthin, sondern nur "nach näherer Bestimmung von Bundesgesetzen". Für den vorliegenden Fall ist diese Regelung aber in § 19 BVG getroffen worden.

Das LSG hat somit § 19 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 BVG idF des 2. NOG richtig angewendet. Da im vorliegenden Falle das Leberleiden des F. mit Bescheid vom 23. April 1965 erst für die Zeit vom 1. Mai 1964 als Schädigungsfolge anerkannt ist, steht der Klägerin ein Anspruch auf Ersatz der für dieses Leiden im April 1964 geleisteten Aufwendungen nach § 19 BVG idF des 2. NOG nicht zu. Die Revision ist daher nicht begründet und war zurückzuweisen.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 SGG.

Fundstellen

Dokument-Index HI2284877