BGH Urteil vom 05.07.1995 - IV ZR 320/94 (veröffentlicht am 05.07.1995)

Leitsatz (amtlich)

Zur Abgrenzung einer Krankenhausbehandlung von einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung.

Normenkette

MBKK 76 § 5 Abs. 1 Buchst. d

Verfahrensgang

LG Heidelberg

OLG Karlsruhe

Tenor

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des 12. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Karlsruhe vom 1. September 1994 aufgehoben.

Die Sache wird zur anderweiten Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten der Revision, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Von Rechts wegen

Tatbestand

Die Klägerin ist bei der Beklagten privat krankenversichert. Dem zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrag, mit dem die Geltung der Tarife VB, VE (Tarif und Ergänzungstarif für ambulante und stationäre Heilbehandlung, Zahnbehandlung und Zahnersatz) sowie des Tarifs VK (für Genesungskuren und sonstige Kuren) vereinbart worden ist, liegen die Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK; vgl. VerBAV 1976, 437 ff.) zugrunde.

Die Klägerin begehrt von der Beklagten – neben der Erstattung von Aufwendungen für verordnete Medikamente – Versicherungsleistungen für zwei Aufenthalte in der B.-Klinik Ba. Sie hatte sich in dieser Klinik in der Zeit vom 14. November 1989 bis 14. Dezember 1989 und vom 10. bis 27. Februar 1991 stationären Behandlungen unterzogen, nachdem bei ihr im August 1989 im Krankenhaus S. ein Korpuskarzinom operativ entfernt und anschließend bis Ende Oktober 1989 eine Strahlenbehandlung durchgeführt worden war.

Die Beklagte verweigert eine Erstattung der durch die stationären Aufenthalte in der B.-Klinik entstandenen Aufwendungen nach Maßgabe des für stationäre Heilbehandlungen vereinbarten Tarifs (VB). Sie hat Leistungen nur im Rahmen des Kurtarifs (VK) abgerechnet und auch erbracht. Zur Begründung hat sie geltend gemacht, die Aufenthalte in der B.-Klinik stellten keine notwendige Krankenhausbehandlung, sondern eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung dar. Die Heilbehandlung der Klägerin sei mit Beendigung der Strahlentherapie abgeschlossen worden. Bei der B.-Klinik handele es sich zudem um eine sogenannte gemischte Anstalt im Sinne des § 4 Abs. 5 MB/KK; sie habe der Klägerin vor Beginn der jeweiligen Behandlung keine schriftliche Leistungszusage erteilt.

Mit ihrer Klage hat die Klägerin die Beklagte unter anderem auf Zahlung von 4.137,07 DM in Anspruch genommen. Sie hat damit Leistungen für verordnete Medikamente in Höhe von 932,45 DM und (weitere) Leistungen für die stationären Aufenthalte in der B.-Klinik in Höhe von insgesamt 3.204,62 DM geltend gemacht. Das Landgericht hat dem Zahlungsanspruch stattgegeben, soweit mit ihm Versicherungsleistungen für Medikamente verlangt worden sind; im übrigen hat es die Klage abgewiesen. Die Berufung der Klägerin, mit der diese Zahlung weiterer 3.204,62 DM wegen der Aufwendungen für die Klinikaufenthalte begehrt hat, ist erfolglos geblieben. Mit der zugelassenen Revision verfolgt sie diesen Anspruch weiter.

Entscheidungsgründe

Das Rechtsmittel führt zur Aufhebung der angefochtenen Entscheidung und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

1. Das Berufungsgericht hat seine Auffassung allein darauf gestützt, daß sich die Klägerin bei ihren Aufenthalten in der B.-Klinik nicht einer notwendigen stationären Behandlung in einem Krankenhaus, sondern einer Kur- und Sanatoriumsbehandlung unterzogen habe. Gemäß § 5 Abs. 1d MB/KK stünden der Klägerin Leistungen der Beklagten nach dem für stationäre Heilbehandlung in einem Krankenhaus maßgeblichen Tarif (VB) daher nicht zu. Ihr Anspruch auf Versicherungsleistungen beschränke sich vielmehr auf solche, die die Beklagte nach dem für Kuren vereinbarten Tarif (VK) zu erbringen habe.

Nach Behandlungsziel und Behandlungsart sei es bei den Aufenthalten der Klägerin in der B.-Klinik nicht um eine Krankenhausbehandlung zur Behebung eines akuten Krankheitszustandes gegangen, sondern ausschließlich um Maßnahmen zur Stärkung der Abwehrkräfte des Immunsystems. Bei an Krebs erkrankten Patienten sei nach Abschluß einer nach der Schulmedizin durchgeführten Akutbehandlung eine weitere Behandlung eines akut noch bestehenden Krankheitszustandes nicht möglich. Denn es sei zwar theoretisch nicht ausgeschlossen, auch durch eine Operation noch nicht beseitigte Tumorzellen nachzuweisen, ein solcher Nachweis werde aber praktisch – so auch hier – nicht durchgeführt. Auch die B.-Klinik verweise in ihrer Informationsschrift darauf, daß ein intaktes Immunsystem Schutz gegen Krebserkrankung und Rückfall verspreche. Deshalb biete sie Patienten, für die eine akute Behandlung eines Tumors nicht in Frage komme, Therapien zur Anregung des Abwehrsystems bei gleichzeitiger physikalischer und psychologischer Behandlung und bei Umstellung der Ernährung auf eine Diät an. Alle diese der Vorsorge dienenden Behandlungsmaßnahmen seien typischerweise Bestandteil einer Kurbehandlung, die der Vorbeugung und gesundheitlichen Stabilisierung zu dienen habe.

Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand.

2. a) Mit der Auslegung des Ausschlußtatbestandes in § 5 Abs. 1d MB/KK hat sich der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 4. Mai 1983 – BGHZ 87, 215 –, der mit §§ 4 Abs. 4, 5 und 5 Abs. 1d MB/KK 66 wortgleiche Bedingungen zugrunde lagen, befaßt. Unter Berücksichtigung der dieser Entscheidung zugrundeliegenden Erwägungen gilt deshalb: Die Abgrenzung zwischen einer Behandlung im Krankenhaus einerseits und einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung kann nicht davon abhängig gemacht werden, ob die in der jeweiligen Einrichtung getroffenen Maßnahmen der Heilung einer Krankheit oder lediglich der Festigung der Gesundheit dienen. Denn auch für einen Kur- oder (stationären) Sanatoriumsaufenthalt ist es charakteristisch, daß er der Behandlung einer Krankheit dient. Medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 1 Abs. 2 MB/KK) und Kur- oder Sanatoriumsbehandlung sind also keine Gegensätze, sie schließen sich nicht aus. Anderenfalls wäre die Regelung des § 5 Abs. 1d MB/KK überflüssig, weil eine Leistungspflicht der Beklagten für medizinisch nicht notwendige Heilbehandlungen schon nach § 1 Abs. 2 MB/KK nicht besteht. Demgemäß kann der Ausschlußgrund des § 5 Abs. 1d MB/KK nicht durch den Nachweis ausgeräumt werden, daß eine medizinisch notwendige Heilbehandlung vorliege. Entscheidend ist vielmehr, ob die Behandlung – und sei es auch eine solche nach alternativen Behandlungsmethoden –, die dem Versicherten gewährt wird, einer Krankenhausbehandlung oder eher einem Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt entspricht. Dabei kommt es maßgeblich auf die Ausgestaltung der Behandlung einschließlich des äußeren Rahmens an, in der sie stattfindet.

b) Bei der danach erforderlichen Abgrenzung können folgende Gesichtspunkte Bedeutung erlangen (vgl. Senatsurteil, aaO unter III, 2): Eine Krankenhausbehandlung ist in der Regel dadurch gekennzeichnet, daß sie unter – behandlungsbedingtem – besonders intensivem Einsatz des medizinischen Personals, gegebenenfalls ergänzt durch den Einsatz von besonderen dafür vorgehaltenen medizinisch-technischen Geräten, stattfindet. Der Behandlungsverlauf unterliegt der ständigen ärztlichen Überwachung, insbesondere durch tägliche Visiten. Regelmäßig ist der Patient – sei er bettlägerig oder nicht – vollständig durch die Behandlung in Anspruch genommen; sein Tagesablauf wird durch die Notwendigkeit der ständigen medizinischen und ärztlichen Betreuung und Behandlung bestimmt. Während der Behandlung stellt sich deshalb ein Verlassen der Einrichtung – sei es zu Spaziergängen – als Ausnahme dar. Demgemäß ist die Ausstattung eines Krankenhauses in der Regel nicht in erster Linie darauf ausgerichtet, einem Erholungsbedürfnis des Patienten Rechnung zu tragen. Im Vordergrund steht vielmehr eine den Anforderungen an eine intensive und möglichst umfassende medizinische und ärztliche Betreuung und Behandlung entsprechende Ausstattung; das schließt in der Regel auch das Vorhandensein von ausreichenden diagnostischen Möglichkeiten, von Operationseinrichtungen und solchen der Intensivmedizin ein.

Demgegenüber stellt die Durchführung einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung hinsichtlich der Intensität des Einsatzes von medizinischem Personal und/oder beim Einsatz besonderer medizinisch-technischer Geräte geringere Anforderungen, als sie bei einer Krankenhausbehandlung vorauszusetzen sind. Denn die Patienten einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung bedürfen der umfassenden medizinischen Versorgung und Kontrolle regelmäßig nicht (mehr); sie haben sich vielfach bereits zuvor einer Krankenhausbehandlung unterzogen. Die Kur- oder Sanatoriumsbehandlung ist vielmehr zumeist auf spezielle Heilanwendungen unter heilklimatisch günstigen Vorbedingungen ausgerichtet (darunter z. B. ernährungs- oder physikalische Therapien), deren Anforderungen auch die weitere Ausstattung und Ausgestaltung der Einrichtung bestimmen. Letztere muß und wird daher regelmäßig nicht den medizinischen Anforderungen entsprechen, die eine umfassende Krankenhausbehandlung erfordert. Der Heilerfolg einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung wird schließlich auch von einer geregelten Lebensweise, dem Herauslösen aus der gewohnten Umgebung und dem Fernhalten von schädlichen Umwelteinflüssen erwartet; regelmäßig ist es dem Patienten auch gestattet, die Einrichtung zu Spaziergängen zu verlassen.

3. Das Berufungsgericht hat dem bei seiner Prüfung, ob die Voraussetzungen des Ausschlußtatbestandes nach § 5 Abs. 1d MB/KK vorliegen, nicht ausreichend Rechnung getragen. Es hat verkannt, daß es insoweit auf die konkrete Ausgestaltung der Behandlung ankommt, der sich die Klägerin bei ihren Aufenthalten in der B.-Klinik unterzogen hat. Es hat es deshalb unterlassen, zu der Frage, ob die Behandlung einer Krankenhausbehandlung herkömmlicher Art oder eher einem Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt entsprochen hat, ausreichende tatsächliche Feststellungen zu treffen.

a) Das Berufungsgericht berücksichtigt bei seinen Erwägungen zwar das Behandlungsziel und die Art der in der Klinik angebotenen Behandlungen. Daran ist grundsätzlich richtig, daß sich die Ausgestaltung der Behandlung nicht zuletzt aus den Anforderungen der gewählten Therapie, den Einzelheiten des jeweiligen Heilverfahrens ergibt. Die bloße Benennung der Therapie oder des Heilverfahrens erbringt aber noch keinen hinreichenden Anhalt für die konkrete Ausgestaltung der Behandlung. Deshalb reicht es für die Annahme einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung nicht aus, wenn das Berufungsgericht lediglich feststellt, die Klinik habe für Patientinnen wie die Klägerin Therapien zur Anregung des Abwehr Systems (z. B. durch Fieber-, Mistel-, Sauerstofftherapie und dergleichen) bei gleichzeitiger physikalischer und psychologischer Behandlung und Anleitung zur Ernährungsumstellung angeboten. Denn daraus allein kann über die konkrete Ausgestaltung der jeweiligen Behandlung nichts entnommen werden. Zudem hat das Berufungsgericht auch keine Feststellung dazu getroffen, welchen Therapien und Behandlungen sich die Klägerin unterzogen hat. Daß die von der Klinik angebotenen Behandlungen der Vorsorge und der gesundheitlichen Stabilisierung dienen sollen, wie das Berufungsgericht meint, ist für die Abgrenzung zwischen Krankenhäusern und Kuranstalten oder Sanatorien nicht entscheidend und kann schon deshalb die Annahme einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung nicht stützen.

b) Das gilt auch für die weitere Erwägung des Berufungsgerichts, wonach die Behandlung der Klägerin in der B.-Klinik nicht zur Behebung eines akuten Krankheitszustandes erfolgt sei. Dabei kann offenbleiben, ob das Berufungsgericht rechtsfehlerfrei angenommen hat, bei von einer Krebserkrankung betroffenen Patienten sei nach Abschluß einer nach der Schulmedizin durchgeführten Akutbehandlung eine weitere Behandlung eines akut noch bestehenden Krankheitszustandes nicht möglich. Denn selbst wenn davon auszugehen ist, rechtfertigt auch das nicht die Annahme, die Behandlung der Klägerin sei als Kur- oder Sanatoriumsbehandlung anzusehen.

Weil vom Berufungsgericht offengelassen, ist in der Revisionsinstanz zugunsten der Klägerin davon auszugehen, daß diese bei den Aufenthalten in der B.-Klinik noch krank und behandlungsbedürftig war. Das Berufungsgericht hat auch nicht festgestellt, daß die bei der Klägerin in der B.-Klinik durchgeführten Behandlungen keine medizinisch notwendigen Heilbehandlungen im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK dargestellt haben. Denn aus seiner Annahme, es habe eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung und keine notwendige Krankenhausbehandlung im Sinne des § 4 Abs. 4 MB/KK vorgelegen, ergibt sich nicht zugleich die Feststellung, daß den in der B.-Klinik durchgeführten Maßnahmen schon der Charakter einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung gefehlt habe. Denn auch die Kur- oder Sanatoriumsbehandlung kann eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellen; gerade darin ist die auch vom Berufungsgericht erkannte Notwendigkeit der Abgrenzung zur Krankenhausbehandlung nach § 4 Abs. 4 MB/KK begründet. Hätte das Berufungsgericht feststellen wollen, daß die Behandlung in der B.-Klinik schon keine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/KK dargestellt habe, hätte es dieser Abgrenzung und der weiteren Darlegungen, weshalb es sich um eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung gehandelt habe, nicht bedurft. Deshalb gehen die Angriffe der Revision fehl, mit denen sie geltend macht, das Berufungsgericht habe rechtsfehlerhaft angenommen, die in der B.-Klinik angewandten Behandlungsmethoden stellten keine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar.

Ist demnach davon auszugehen, daß die Klägerin bei ihren Aufenthalten in der Klinik noch krank und behandlungsbedürftig war und daß die in der Klinik durchgeführten Behandlungen medizinisch notwendige Heilbehandlungen darstellten, kommt es für die Abgrenzung zwischen einer Krankenhausbehandlung und einem Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt nicht darauf an, ob die Behandlung der Klägerin einen „akuten” Krankheitszustand beheben sollte oder nicht. Zwar dient gerade eine Krankenhausbehandlung in der Regel – aber nicht immer – der Behandlung akuter Erkrankungen (Senatsurteil, aaO unter III, 2). Ebenso kann aber auch eine medizinisch notwendige Behandlung von Risikofaktoren, die bereits das Akutwerden oder Wiederauftreten einer Erkrankung verhindern soll, Anforderungen stellen, die die Durchführung der Behandlung in einem Krankenhaus voraussetzen. Auf der anderen Seite muß auch eine akute Erkrankung – je nach ihren Auswirkungen und Behandlungserfordernissen – den Aufenthalt in einer Kuranstalt oder in einem Sanatorium nicht von vornherein ausschließen, wenn gerade eine diesen Einrichtungen gemäße Ausgestaltung der Behandlung ausreicht, um als alleinige oder begleitende Behandlungsart auf die Besserung der Erkrankung oder ihre Heilung hinzuwirken. Schließlich wird gerade auch bei chronischen Erkrankungen nur schwer zu bestimmen sein, wann eine Behandlung der Behebung eines – noch – akuten Krankheitszustandes dienen soll und wann das nicht mehr der Fall ist. Deshalb kann die Abgrenzung zwischen Krankenhausbehandlung und Kur- oder Sanatoriumsbehandlung nicht davon abhängig gemacht werden, ob die Behandlung einen akuten Krankheitszustand beheben soll. Entscheidend bleibt vielmehr, ob die dem Versicherten gewährte Behandlung in ihrer Ausgestaltung und dem äußeren Rahmen, in dem sie stattfindet, einer Krankenhausbehandlung oder einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung entspricht.

Für diese Entscheidung kommt es nicht darauf an, ob es sich bei der stationären Behandlung um eine solche handelt, die sich an alternativen Heilmethoden orientiert.

4. Die angefochtene Entscheidung war daher aufzuheben und die Sache an das Berufungsgericht zurückzuverweisen, damit es zur Frage der Anwendung des § 5 Abs. 1d MB/KK die gebotenen tatsächlichen Feststellungen trifft. Dabei wird der insoweit beweisbelasteten Beklagten Gelegenheit zu ergänzendem Vortrag zu geben sein, da nach dem der Beklagten günstigen erstinstanzlichen Urteil der Streit der Parteien vor allem die Anwendung des § 4 Abs. 5 MB/KK betroffen hat.

Unterschriften

Dr. Schmitz, Dr. Ritter, Römer, Terno, Seiffert

Veröffentlichung

Veröffentlicht am 05.07.1995 durch Dietz Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

Fundstellen

Haufe-Index 649951

NJW 1995, 3057

Nachschlagewerk BGH