Bayerisches LSG Urteil vom 29.11.2000 - L 12 KA 504/99

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 16.09.1998; Aktenzeichen S 32 KA 5269/97)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 16. September 1998 aufgehoben und die Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom 4. September 1997 abgewiesen. Die Berufung des Klägers wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer von der Beklagten gegen den Kläger verhängten Disziplinarmaßnahme (Geldbuße in Höhe von DM 6.000,00) wegen Abrechnung von außervertraglichen Leistungen (Inlays) als Vertragsleistungen (Teilkronen) in einem Behandlungsfall.

Der Kläger nimmt als Zahnarzt in München an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Am 23. November 1992 erstellte er im Behandlungsfall C.B ... (B.) einen Heil- und Kostenplan, der Kronen an den Zähnen 36, 37, 46 und 47 vorsah. Das Labor verlangte in seiner Rechnung vom 11. Dezember 1992 an den Kläger die Bezahlung von vier Gusskronen. Die Eingliederung erfolgte am 28. Dezember 1992. In der an die Patientin addressierten Rechnung vom 2. Februar 1993 wurden für die Zähne 36, 37, 46 und 47 Teilkronen abgerechnet. Am 13. Oktober 1993 erstellte der Kläger in diesem Behandlungsfall einen weiteren Heil- und Kostenplan, mit dem eine Überkronung der Zähne 25 und 26 geplant wurde. Die Eingliederung erfolgte am 20. Oktober 1993. In der Rechnung des Dentalkeramischen Labors vom 19. Oktober 1993 wurden zwei Teilkronen angegeben. Am 13. Dezember 1993 wurde ein weiterer Heil- und Kostenplan erstellt, der eine Teilkrone an Zahn 36 vorsah. Diese wurde am 23. Dezember 1993 eingegliedert. In einem Schreiben vom 3. Febraur 1994 an die Beklagte führte der Kläger aus, die Patientin habe selbst das Edelmetall für die Teilkrone gestellt, deshalb sei dies nicht in Rechnung gestellt worden. Am 5. Januar 1994 ließ die Barmer Ersatzkasse einen vom Kläger am 20. September 1993 erstellten Paradontalstatus von Zahnarzt Dr.Sch ... begutachten. Dieser gelangte nach Untersuchung der Versicherten B. zu dem Ergebnis, dass die systematische Paradontal-Behandlung nicht zu befürworten sei. Er stellte fest, dass die Zähne 25, 26, 36, 37, 46 und 47 mit Goldgussfüllungen versorgt seien. Diese Füllungen seien nach Behandlung funk- tionstüchtig. Mit Schreiben vom 13. Juli 1994 wandte sich der VdAK Ortsausschuss München an den Vorstand der Beklagten und wies diesen daraufhin, dass der Kläger Leistungen als Vertragsleistungen abgerechnet habe, die nicht erbracht worden seien. Er habe Kronen abgerechnet, obwohl tatsächlich Inlays eingegliedert worden seien. Dieses Schreiben ist bei der Beklagten am 18. Juli 1994 eingegangen. Am 8. September 1995 beschloss der geschäftsführende Vorstand der Beklagten, dem Vorstand die Einleitung eines Disziplinarverfahren gegen den Kläger und seinen früheren Praxispartner vorschlagen. Es sei vorab durch Befragen des Gutachters abzuklären, ob mit dem Begriff Goldgussfüllungen Inlays oder Teilkronen gemeint seien. Auf entsprechende Anfrage der Beklagten teilte der Zahnarzt Dr.Sch ... mit Schreiben vom 13. Dezember 1995 mit, dass bei der Untersuchung der Patientin B. am 5. Januar 1994 folgende Füllungen festgestellt worden seien: - Zahn 25 Inlay mod (F 3); - Zahn 26 Inlay modpalatinal (F 4); - Zahn 36 Inlay modlingual (F 4), - Zahn 37 Inlay modlingual (F 3), - Zahn 46 Inlay modbuccal (F 4) - Zahn 47 Inlay mod (F 3). Es handle sich bei den vorgenannten "Füllungen" lediglich um Inlays, nicht um Teilkronen. Die Beklagte forderte daraufhin den Kläger und seinen früheren Praxispartner mit Schreiben vom 23. Januar 1996 zur Stellungnahme auf. Der frühere Praxispartner teilte mit, dass der Kläger die Patientin B. behandelt habe. Der Kläger führte mit Schriftsätzen vom 15. März 1996 und 10. Mai 1996 aus, dass er mangels Zusammenarbeit der Patientin die Rekonstruktion der durchgeführten Behandlung anhand von Röntgenaufnahmen habe vornehmen müsse. Bei den Zähnen 37 und 47 seien alle Höcker in die Präparation mit einbezogen. Hinsichtlich der Beurteilung, ob es sich um Inlays oder Teilkronen handle, befinde man sich in einem Grenzbereich. Er teile nicht die Auffassung des Kollegen Schiedt. Er sei bereit den Kassenanteil der Teilkronen 37 und 47 zurückzuerstatten. Am 16./17. Juli 1996 beschloss der Vorstand der Beklagten gegen den Kläger wegen der Abrechnung außervertraglichen Leistungen als Vertragsleistungen im Behandlungsfall B. (Inlays statt Teilkronen an den Zähnen 25, 26, 36, 37, 46 und 47) ein Disziplinarverfahren einzuleiten. Laut Niederschrift trug der Kläger vor dem Disziplinarausschuss im Wesentlichen folgendes vor: Die Angelegenheit liege vier bis fünf Jahre zurück. Ihm stünden nur noch Röntgenbilder zur Verfügung. Es falle ihm schwer den Sachverhalt zu rekonstruieren, da die Patientin nicht zu einer Untersuchung komme wolle. Er führte zum Unterschied zwischen Inlay und Teilkronen a...