Bayerisches LSG Urteil vom 15.05.2002 - L 12 KA 523/00

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 27.06.2000; Aktenzeichen S 39 KA 5076/99)

Tenor

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 27. Juni 2000 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen die mit Disziplinarbescheid der Beklagten vom 3. März 1999 gegen ihn verhängte Geldbuße in Höhe von DM 20.000,-.

Der Kläger ist als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen und in N. niedergelassen.

Der geschäftsführende Vorstand der Beklagten hat in seiner Sitzung am 30. April 1997 beschlossen, dem Vorstand die Einleitung eines Disziplinarverfahrens gegen den Kläger wegen Abrechnung nicht erbrachter Leistungen bzw. unzulässiger Doppelabrechnung in den Behandlungsfällen R. , K. , W. und G. vorzuschlagen.

Mit Schreiben der Beklagten vom 2. September 1997 wurde der Kläger um Stellungnahme zu den genannten 4 Behandlungsfällen W. R. , F. K. , M. W. und P. G. gebeten. Darüber hinaus wurden dem Kläger die Schreiben der AOK Bayern vom 3. Juli 1997 und 19. August 1997 in den Behandlungsfällen B. E. und A. W. zur Kenntnis gebracht, die ggf. in das bereits anhängige Disziplinarverfahren miteinzubeziehen seien.

Hierzu hat der Kläger mit Schreiben vom 16. September 1997 Stellung genommen. Im Fall F. K. seien sämtliche abgerechneten Leistungen erbracht worden. Die Versorgung kariöser Läsionen sei zunächst durch Füllungen mit plastischem Material erfolgt. Anschließend seien Goldfüllungen angefertigt und eingegliedert worden. Dieses Vorgehen sei zwar insgesamt nicht besonders wirtschaftlich, sei aber gewählt worden, um besonders substanzschonend bei unter sich gehenden Läsionen das notwendige Maß des Aufziehens der Kavitäten zu verringern. Es habe eine saubere Trennung zwischen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich erbrachten Kassenleistungen, auf die der Patient Anspruch habe, und anschließenden Privatleistungen, für die das RVO- Wirtschaftlichkeitsgebot nicht gelte, stattgefunden.

Im Behandlungsfall M. W. sei die F 2 am Zahn 33 zur Vorbereitung des Zahnes zur Eingliederung der Krone am 31. Januar 1996 durch den Vorbereitungsassistenten erfolgt. An der Abrechnung dieser Maßnahme könne er nicht erkennen, was den Verdacht auf eine Unkorrektheit erregen könnte. Die Zähne 31 und 32 seien allerdings im abgerechneten HKP tatsächlich fälschlich als von ihm ersetzt mit eingetragen worden, aber ohne Kostenfolge, da die BEMA-Position 96 c ohnehin anzusetzen gewesen sei und im Labor-Beleg keine Kosten für diese Zähne aufgeführt worden seien. Mit einer Kostenfolge von zu viel berechneten knapp DM 200,- sei allerdings der zweite Fehler bei dieser Abrechnung erfolgt, den er zunächst gar nicht habe glauben wollen. Normalerweise verwende er bei Verbindungselementen nach BEMA-Position 93/3 immer Schubverteilungsarme mit gefrästem Lager. Mittlerweile habe er durch eigene Inaugenscheinnahme erkennen müssen, dass diese an Frau W. Zahn 33 in der Tat fehlen würden. Wie dies geschehen habe können, sei bis heute nur lückenhaft zu erklären. Aus nicht ersichtlichem Grund habe der damalige Techniker die Arbeit so angefertigt und der damalige Vorbereitungsassistent so eingegliedert. Er habe die Abweichung von den sonstigen Gepflogenheiten nicht bemerkt. Die erste Abrechnungshelferin habe sich im Mutterschutz befunden. Ihre von ihr eingewiesene Vertreterin sei wohl von der Ausführung in der sonst üblichen Weise mit den Schubverteilungsarmen an allen Verbindungselementen nach 93/3 ausgegangen und habe den Laborbeleg entsprechend erstellt. Natürlich enthebe diese Erklärung ihn nicht von der Verantwortung für die Abrechnung zweier nicht erbrachter Laborleistungen. Er hoffe auf Glaubhaftigkeit, dass zumindest kein Vorsatz vorgelegen habe.

Im Fall P. G. sei diese am 7. Juni 1995 mit einem Defekt an der Schneidekante des Zahnes 11 erschienen, der zu Lasten der Krankenkasse korrekt mit einer F 4 versorgt worden sei. Darüber hinaus habe sie sich als Privatleistung das Aussehen des ganzen Zahnes mit adhäsiv aufgeschichtetem Kunststoff neu gestalten lassen. Hierfür seien entgegen der Auffassung der Beklagten keine Füllungen berechnet worden.

Mit der Patientin B. E. sei die Liquidation ihrer Inlay-Brücke zu GOZ-Bedingungen vorab vereinbart worden. Zum Rechnungsbetrag sei der Kassenanteil sehr wohl angerechnet worden, ebenso die geleistete Anzahlung von DM 1.000,-. Frau E. habe am 12. März 1997 DM 1.000,- angezahlt und am 16. Mai 1997 den nach Anrechnung des Kassenanteils von DM 1.020,49 nach ausstehenden Restbetrag von DM 1.932,81 auf die Rechnungen über DM 55,66 für den Privat-HKP und DM 3,897,76 für die Brücke beglichen.

Im Falle der Patientin A. W. sei ebenfalls eine Vereinbarung über die GOZ-Liquidation getroffen worden und der Patientin der Kassenanteil angerechnet worden. Mit Schreiben vom 13. Oktober 1997 hat der Kläger seine erste Stellungnahme noch ergänzt, weil er von der ...