Bayerisches LSG Urteil vom 27.06.2001 - L 12 KA 74/00

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 23.02.2000; Aktenzeichen S 32 KA 133/00)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 15.05.2002; Aktenzeichen B 6 KA 33/01 R)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten hin wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 23. Februar 2000 aufgehoben und die Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom 27. Oktober 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Dezember 1998 abgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten des Rechtsstreites für beide Rechtszüge zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Höhe des dem Kläger für das Abrechnungsquartal 2/98 zustehenden Honorars streitig. Es geht darum, ob bei der Berechnung des EBM-Praxibudgets für den Kläger als Hautarzt ein richtiger Kostensatz berücksichtigt wurde.

Mit Bescheid vom 27. Oktober 1998 setzte die beklagte KVB das Honorar des als Hautarzt in K. an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Klägers für das Quartal 2/98 auf 105.166,59 DM fest. Sie wandte dabei die zum 1. Juli 1997 in Kraft getretene Regelung des Abschnittes A 1, Teil B des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) über die Praxisbudgets an. Die praxisbezogene Fallpunktzahl für die Versichertengruppe M-F betrug 474 Punkte und für die Versichertengruppe Rentner 659 Punkte. Diese Fallpunktzahlen wurden durch einen Anpassungsfaktor (0,9677) modifiziert und führten bei 2.041 budgetrelevanten Fällen zu einem Praxisbudget von 1.018.009,7 Punkten. Da der Kläger 1.067.360 Punkte angefordert hatte, betrug die Überschreitungspunktzahl 49.350,3 Punkte. Die Quote für das anerkannte Gesamtpunktzahlvolumen betrug deshalb 95,3764 %.

Seinen dagegen eingelegten Widerspruch begründete der Kläger damit, dass die Praxiskosten für die Fachgruppe der Dermatologen bei der Berechnung der Praxisbudgets im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) nachweislich falsch kalkuliert worden seien. Auf diesen Umstand habe die Beklagte selbst öffentlich bereits mehrmals hingewiesen. Auch im Länderausschuss sei ein entsprechendes Votum abgegeben worden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 10. Dezember 1998 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch des Klägers zurück. Die Festsetzung des EBM liege nicht in der Kompetenz der jeweiligen Vertragspartner, sondern sei dem gemeinsam zu besetzenden Bewertungsausschuss übertragen worden. Bundesweit einheitlich vorgegeben - und damit auch verbindlich für die Beklagte - sei auch der durchschnittliche Anteil der Praxiskosten am Umsatz einer Arztgruppe (siehe Anlage 3 Tabelle 8 der Allgemeinen Bestimmungen A I, Teil B des EBM). Eine einseitige Änderung des EBM seitens eines Vertragspartners sei nicht möglich, da die Überprüfung des EBM in regelmäßigen Zeitabständen und eine eventuelle Anpassung des EBM dem dafür zuständigen Gremium (Bewertungsausschuss) vorbehalten sei. Eine Korrektur des EBM durch den HVM, für die behauptete falsche Berechnung des Kostensatzes sei nicht möglich, da der Kostensatz für die Arztgruppe der Dermatologen bundeseinheitlich im EBM geregelt sei.

Die gegen diesen Bescheid erhobene Klage ging am 15. Januar 1999 beim Sozialgericht München ein. Auf Antrag des Klägers und mit Einverständnis der Beklagten ordnete das Sozialgericht mit Beschluss vom 17. März 1999 das Ruhen des Verfahrens an, um eine Entscheidung des Bayer. Landessozialgerichtes/Bundessozialgerichtes in einem Parallelverfahren eines anderen Klägers abzuwarten. Am 20. Januar 2000 nahm das Sozialgericht das ruhende Verfahren (Az.: S 32 KA 240/99) wieder auf und führte es unter dem Az.: S 32 KA 133/00 fort. Zur Begründung seiner Klage machte der Kläger geltend, dass der Kostensatz von 54,1 % bei der Berechnung des Budgets für das Fachgebiet der Hautärzte nicht rechtmäßig sei. Es verwies auf die Entscheidung der 42. Kammer des SG München vom 1. Dezember 1999, Az.: S 42 KA 1507/99, und bezog sich auf die dortige Klagebegründung des Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen.

Mit Urteil vom 23. Februar 2000 hob das Sozialgericht den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 10. Dezember 1998 auf und verurteilte die Beklagte, über den Widerspruch des Klägers erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes zu entscheiden. Der Honorarbescheid für das Quartal 2/98 sei rechtswidrig, weil eine zu niedrig berechnete Quote des anerkannten Gesamtpunktzahlvolumens bei der Honorarverteilung berücksichtigt worden sei. Dazu sei es gekommen, weil bei der Berechnung des Praxisbudgets von einer unzutreffend zu niedrig festgesetzten gebietsbezogenen Fallpunktzahl für die Arztgruppe der Dermatologen ausgegangen worden sei (so nach Auffassung der Kammer bereits überzeugend das Urteil der 42. Kammer des SG München vom 1. Dezember 1999, Az.: S 42 KA 1507/99). Die zu niedrige Festsetzung beruhe ihrerseits auf einer unzutreffenden Berechnung gemäß der Vorgabe der Anlage 3 des EBM in Gestalt eines Falschansatzes des bundesdurchschnittlichen Kostensatzes 1994 in Prozent. Die für unzutreffend zu niedrig errechnete...