Bayerisches LSG Urteil vom 29.08.2001 - L 12 KA 68/00

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 08.03.2000; Aktenzeichen S 32 KA 232/99)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten und der Beigeladenen zu 2) und 4) wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 8. März 2000 abgeändert. Die Klagen werden insgesamt abgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) geregelten Praxisbudgets in den Quartalen 1/98 und 2/98.

Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum als Nervenarzt in C. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheiden vom 21. Juli 1998 und 27. Oktober 1998 setzte die Beklagte ein Honorar von 176.405,66 DM für das 1. Quartal 1998 bzw. von 153.296,84 DM für das 2. Quartal 1998 fest. Im Rahmen der Berechnung der Praxis- und Zusatzbudgets wurden beim 269.922,9 Punkten sowie eine Quote des anerkannten Gesamtpunktzahlvolumens von 79,4809 % bzw. 86,0493 % ermittelt. Zur Begründung seiner gegen die Honorarbescheide eingelegten Widersprüche verwies der Kläger auf die Begründung der Widersprüche, die Quartale 3/97 und 4/97 betreffend. Darin hatte er im Wesentlichen ausgeführt, dass die Praxisbudgets keine Rechtsgrundlage hätten und dass die regional geltenden Fallpunktzahlen zu niedrig fixiert seien. Die festgesetzten durchschnittlichen Betriebskosten der Arztgruppe (Praxiskosten) seien für sämtliche Arztgruppen fehlerhaft berechnet worden. Mit Widerspruchsbescheiden vom 22. Juli 1999 (1/98) und 21. Oktober 1999 (2/98) wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Die durch den ab 1. Juli 1997 geltenden EBM-Ä eingeführten Praxisbudgets stellten zulässige fallzahlbegrenzende Maßnahmen dar, die von § 87 Abs.2 SGB V gedeckt seien. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts beschränke sich der EBM-Ä nicht auf die Funktion eines bloßen Leistungs- und Bewertungsverzeichnisses, sondern schließe die Möglichkeit ein, über die Definition und Bewertung ärztlicher Verrichtungen auch eine Steuerung des Leistungsverhaltens zu bewirken. Diesbezüglich habe der Bewertungsausschuss einen weiten Gestaltungsspielraum. Im Hinblick auf diese Steuerungsfunktion sei es zulässig, über ergänzende Bewertungsformen die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern und Verteilungsefekte mit dem Ziel der angemessenen Vergütung der ärztlichen Leistungen, auch im Verhältnis der Arztgruppen zueinander, anzustreben. Bundesweit einheitlich vorgegeben sei der durchschnittliche Anteil der Praxiskosten am Umsatz einer Arztgruppe in Tabelle 8 der Anlage 3 zu den Allgemeinen Bestimmungen A 1 Teil B.

Gegen diese Bescheide erhob der Kläger am 24. August 1999 bzw. am 17. November 1999 jeweils gesondert Klage zum Sozialgericht München (Az.: S 32 KA 2122/99 und S 32 KA 2839/99). In den Klageschriften beantragte er, das Ruhen der Verfahren anzuordnen.

In der mündlichen Verhandlung, zu der der Kläger nicht erschien, verband das Sozialgericht die beiden vorerwähnten Klagen mit den Rechtsstreitigkeiten, das 3. und 4. Quartal 1997 betreffend. Die erschienene Beklagte beantragte, die Klagen abzuweisen.

Mit Urteil vom 8. März 2000 hob das Sozialgericht die Widerspruchsbescheide vom 22. Juli 1999 (1/98) und 21. Oktober 1999 (2/98) auf und verurteilte die Beklagte, über die Widersprüche des Klägers erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Im Übrigen (3/97 und 4/97) wies es die Klagen ab. Diese Entscheidung stützte es im Wesentlichen auf folgende Erwägungen: Die Honorarbescheide für die Quartale 3/97 und 4/97 seien rechtmäßig. Der nach Anlage 3 des EBM zu ermittelnde Kostensatz für die Fachgruppe der Nervenärzte sei unter dem Gesichtspunkt einer Anfangsregelung rechtmäßig festgesetzt worden. Die Einführung von Praxisbudgets sei dem Grunde nach durch § 87 Abs.2 und Abs.2 a SGB V gedeckt. Auch die Festsetzung der Fallpunktzahlen für die Fachgruppe der Nervenärzte halte für das 3. und 4. Quartal 1997 einer rechtlichen Überprüfung stand. Die Einstellung eines Kostensatzes von 55,2 % in die vorgegebene Formel nach Anlage 3 des EBM sei zur Berechnung der Fallpunktzahlen als Anfangsregelung nicht zu beanstanden. Die Kammer gehe davon aus, dass der Kostensatz der vollen gerichtlichen Nachprüfung unterliege, weil er als Tatbestandsmerkmal im EBM sowie in die Gebührenordnungen BMÄ und EGO Aufnahme gefunden habe. Es handele sich nicht um bloße tatsächliche Feststellungen, denen nur der Charakter von Gesetzesmaterialien zuzusprechen wäre. Der Bewertungsausschuss habe mit einer Regelung beginnen können, die entsprechende gröbere Typisierungen und Generalisierungen in sich trage. Am 1. Juli 1997 habe als Datengrundlage allein die Kostenstrukturanalyse der Honorarabteilung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Verfügung gestanden. Die KPMG Deutsche Treuhand-Gesellschaft habe zu diesem Zeitpunkt den Auftrag der Erhebung neuer Daten noch nicht abgeschlossen. Der Bewe...