Bayerisches LSG Urteil vom 26.07.2000 - L 12 KA 24/99

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 17.12.1998; Aktenzeichen S 33 KA 1721/96)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 12.12.2001; Aktenzeichen B 6 KA 2/01 R)

Tenor

I. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 17. Dezember 1998 abgeändert. Der Bescheid der Beklagten vom 18. Januar 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Oktober 1996 und des Bescheides vom 25. März 1998 werden aufgehoben, soweit darin die Honorarabrechnung des Klägers für das 1. und 2. Quartal 1992 sachlich-rechnerisch richtig gestellt und ein Betrag von DM 112.833,33 zurückgefordert wurde. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

II. Die Beklagte hat dem Kläger 1/10 seiner außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge, der Kläger der Beklagten 9/10 ihrer Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte berechtigt war, die Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale 3/91 bis 2/94 nachträglich, d.h. nach Erlass der Honorarbescheide, wegen des zweifachen Ansatzes von Leistungen nach Nr.115 BMÄ/ E-GO sachlich-rechnerisch richtig zu stellen und das an den Kläger überzahlte Honorar in Höhe von DM 1.134.943,44 zurückzufordern.

Der Kläger leitete im streitigen Zeitraum die Abteilung für pädiatrische Genetik der Kinderpoliklinik der Ludwigs-Maximilians-Universität München. Er nahm im streitigen Zeitraum als zur Durchführung humangenetischer Begutachtung und zytogenetische Untersuchungen ermächtigter Arzt an der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung teil und rechnete in diesem Zeitraum bei der mehrfachen Chromosomenanalyse aus Amnionzellen, die bei einer Fruchtwasserentnahme gewonnen wurden, die Leistungen nach Nr.115 BMÄ/E-GO doppelt ab. Die doppelte Abrechnung wurde von der Beklagten vergütet, teilweise erst auf Widerspruch hin nach vorheriger Richtigstellung. Mit Urteil vom 1. Februar 1995 (Az.: 6 RKa 10/94) entschied das Bundessozialgericht, dass die Leistung nach Nr.115 BMÄ/E-GO bei der mehrfachen Chromosomenanalyse der bei einer Fruchtwasserentnahme gewonnenen Amnionzellen nur einmal abgerechnet werden könne.

Gestützt auf dieses Urteil stellte die Beklagte mit Bescheid vom 18. Januar 1996 die Abrechnungen für die Quartale 1/91 bis 2/94 richtig und setzte für diesen Zeitraum unter Berücksichtigung der Verwaltungskosten einen Betrag von insgesamt DM 1.277.210,21 ab. Sie kündigte an, dass sie die Rückforderung mit den künftigen Restzahlungen eines jeden Quartals aufrechnen und dabei jeweils eine Verrechnung in Höhe von DM 50.000 vornehmen werde. Sie fügte dem Bescheid eine Anlage bei, aus der das jeweilige Quartal, die Kassenart, die Anzahl der richtiggestellten Fälle sowie der Absetzungsbetrag in DM zu entnehmen ist.

Zur Begründung seines dagegen eingelegten Widerspruchs wies der Kläger darauf hin, dass am 16. November 1993 zwischen dem damaligen Vorsitzenden der Bezirksstelle München Stadt und Land, Herrn Dr ... , dem Vorsitzenden des Berufsverbandes der niedergelassenen Humangenetiker, Herr Dr ... und ihm ein Gespräch stattgefunden habe, in der die pränatale Diagnostik aus zwei Kulturen und zwei Chromosomenanalysen diskutiert worden sei. Dabei sei von Dr ... mitgeteilt worden, dass der medizinisch zwingend vorgeschriebene doppelte Ansatz ohne Vorbehalt auch doppelt abgerechnet werden könne, bis eine anders lautende gerichtliche Entscheidung vorläge. Es habe Einigkeit darüber bestanden, dass die im EBM vorgesehene Punktezahl für die einfache Abrechnung keinesfalls auch nur die Sachkosten für den medizinisch notwendigen Doppelansatz decke. Er habe sich auf diese Aussage verlassen. Als eine gerichtliche Entscheidung im Sommer 1994 in dem Sinne erfolgt sei, dass der medizinisch notwendige Doppelansatz nicht abgerechnet werden könne, seien diese Abrechnungen unterblieben. Der ab 1. Januar 1996 geltende neue EBM habe dem Doppelansatz insofern Rechnung getragen, als die Punktezahl von 5.500 Punkten auf 8.000 Punkte angehoben worden sei. Es sei auch der Wortlaut dahingehend geändert worden, dass zwingend zwei Kulturen angelegt werden müssten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17. Oktober 1996 half die Beklagte dem Widerspruch für die Quartale 1/91 und 2/91 ab. Im Übrigen wies sie ihn zurück. Das Bundessozialgericht habe in seinem Urteil vom 1. Februar 1995 entschieden, dass die Nr.115 BMÄ/E-GO bei der mehrfachen Chromosomenanalyse aus Amnionzellen, die bei der Fruchtwasserentnahme gewonnen würden, nicht mehr als einmal abrechnungsfähig sei. Daher seien die Abrechnungen insoweit nachträglich richtig gestellt worden. Das Bundessozialgericht habe außerdem entschieden, dass die nachträgliche rechnerische und/oder gebührenordnungsmäßige Berichtigung der Honorarbescheide grundsätzlich nicht den Einschränkungen des § 45 SGB X unterliege. Da eine ausdrückliche gesetzliche, vertragliche und satzungsmäßige Regelung fehle, innerhalb welcher Zeit die Honorarberichtigung vorzunehmen sei, sei sie entsprechend der ...