Bayerisches LSG Urteil vom 26.07.2000 - L 12 KA 87/98

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsarzt. Honoraranforderung. Nichtanwendung des § 45 SGB 10 auf sachlich-rechnerische Richtigstellung. Beachtung einer Ausschlussfrist von 4 Jahren. keine Mehrfachabrechnung einer Chromosomenanalyse. Vertrauensschutz

Orientierungssatz

1. § 45 SGB 10 ist auf die nachträgliche rechnerische und gebührenordnungsmäßige Berichtigung der Honoraranforderungen eines Arztes nicht anwendbar (vgl ua BSG vom 26.1.1994 - 6 RKa 29/91 = SozR 3-1300 § 45 Nr 21).

2. Die Frist, innerhalb derer ein Vertragsarzt mit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung seiner vorläufigen Honorarfestsetzung bzw Honorarabrechnung rechnen muss, beträgt vier Jahre entsprechend der für den Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung von der Rechtsprechung angenommenen Ausschlussfrist.

3. Mehrfache Chromosomenanalysen der bei einer Fruchtwasserentnahme gewonnenen Amnionzellen sind nur einmal berechnungsfähig (vgl BSG vom 1.2.1995 - 6 RKa 10/94 = SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1).

4. Ist bereits ein Prüfverfahren durchgeführt worden und ein dagegen eingeleitetes Widerspruchsverfahren - egal ob für den Vertragsarzt erfolgreich oder erfolglos - abgeschlossen worden, so steht der Honorarbescheid nicht mehr unter dem Vorbehalt einer späteren sachlich-rechnerischen Richtigstellung und wird für die Kassenärztliche Vereinigung und den betroffenen Vertragsarzt bindend (§ 77 SGG).

5. Allein aus der unbeanstandeten Abrechnung bestimmter Leistungen über einen längeren Zeitraum für den betroffenen Vertragsarzt erwächst kein Recht, auch in Zukunft entsprechend abrechnen zu dürfen. Ein Vertrauensschutz, der eine die rückwirkende sachlich-rechnerische Richtigstellung verbieten würde, kommt nur in Frage, wenn die Kassenärztliche Vereinigung Kenntnis davon hatte, dass ein Arzt oder eine Arztgruppe bestimmte Leistungen nicht nur beiläufig und in Einzelfällen, sondern systematisch abrechnen, und die betroffenen Ärzte ihrerseits aus einer langjährigen unbeanstandeten Abrechnung der entsprechenden Leistungen seitens der Kassenärztlichen Vereinigung den Schluss ziehen durften, die Kassenärztliche Vereinigung stelle die Zulässigkeit der Abrechnungsweise nicht in Frage (vgl BSG vom 20.3.1996 - 6 RKa 34/95 = SozR 3-2500 § 95 Nr 9).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 12.12.2001; Aktenzeichen B 6 KA 3/01 R)

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte berechtigt war, die Honorarbescheide für die Quartale II/91 bis II/94 wegen des zweifachen Ansatzes von Leistungen nach der Nr.115 BMÄ/E-GO nachträglich richtig zu stellen und das an den Kläger bzw. an die Partner der Gemeinschaftspraxis überzahlte Honorar in Höhe von 2.195.961,10 DM zurückzufordern.

Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum (Quartale II/91 bis II/94) als Kinderarzt in M an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er betrieb in diesem Zeitraum zusammen mit verschiedenen Partnern und alleine ein Labor für genetische Diagnostik. Im 2. Quartal 1991 übte er seine vertragsärztliche Gemeinschaftspraxis zusammen mit Frau Dr.G aus. Im Quartal III 91 und im Oktober 1991 war er alleine tätig. Im November und Dezember 1991 und bis einschließlich Quartal III/92 übte er die vertragsärztliche Tätigkeit zusammen mit Herrn Dr.L aus. Im Quartal IV/92 war er wieder allein tätig und in den Quartalen I/93 bis IV/94 in Gemeinschaftspraxis mit Herrn Dr.F. Seit dem 1. Januar 1995 übt er seine vertragsärztliche Tätigkeit in Gemeinschaftspraxis mit Frau Dr.O-R aus. Bis einschließlich II/94 wurde vom Kläger bzw. seinen Partnern in den Gemeinschaftspraxen, wie bereits in den vorhergehenden Quartalen, für die Chromosomenanalyse aus Amnionzellen die Leistung nach der Nr.115 BMÄ/E-GO zweifach bzw. mehrfach abgerechnet.

Die Beklagte, die bis dahin den doppelten Ansatz der Nr.115 BMÄ/E-GO nicht beanstandet hatte, informierte in einem Schreiben vom 2. Mai 1991 ihre Bezirksstellen, dass die Nr.115 BMÄ/E-GO im zeitlichen Zusammenhang nur einmal berechnungsfähig sei. Mit Bescheid vom 22. Oktober 1991 stellte die Bezirksstelle, M Stadt und Land, der Beklagten daraufhin die Honorarabrechnung der Gemeinschaftspraxis des Klägers mit Dr.G sachlich und rechnerisch richtig und strich den zwei- und mehrfachen Ansatz der Leistungen nach der Nr.115 BMÄ/E-GO.

Dem dagegen eingelegten Widerspruch des Klägers half die Beklagte mit Bescheiden vom 11. Mai 1992 und 21. August 1992 ab und vergütete die abgesetzten Leistungen in Höhe von 174.614,00 DM nach.

In den folgenden Quartalen wurde der mehrfache Ansatz der Nr.115 BMÄ von der Beklagten dann wieder unbeanstandet vergütet. Soweit der doppelte Ansatz der Nr.115 in den Quartalen bis I/92 noch abgesetzt wurde, erfolgte entsprechend den Abhilfebescheiden vom 11. März 1992 und 21. August 1992 sowie 29. September 1992 eine Nachvergütung aufgrund der vom Kläger eingelegten Widersprüche.

In einem Schreiben vom 6. April 1994 wies die Beklagte den Kläger darauf hin, dass im Hinblick auf die Entscheidung des Bayer. Landessozialgerichts am 27. Oktober 1993 der doppelte oder mehrfache Ansatz der Nr.1...