Bayerisches LSG Urteil vom 05.12.2017 - L 5 KR 508/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Private Auslandskrankenversicherung. kein Kostenerstattungsanspruch gegen gesetzliche Krankenkasse für Krankenbehandlungen im Ausland. - siehe dazu anhängiges Verfahren beim BSG: B 1 KR 7/18 R

Leitsatz (amtlich)

Eine private Auslandskrankenversicherung hat keinen Anspruch gegen eine gesetzliche Krankenkasse auf Erstattung von Geldleistungen, die Versicherten für Krankenbehandlungen im Ausland gewährt wurden.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 11.09.2018; Aktenzeichen B 1 KR 7/18 R)

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 04.07.2017 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten auch der Berufung.

III. Der Streitwert für beide Instanzen wird auf 1.332,00 festgesetzt.

IV. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Kostenerstattung einer Krankenbehandlung in Ungarn.

1. Die Klägerin ist eine private Reiseversicherung in Form einer Aktiengesellschaft. Sie hatte im Jahr 2016 einen konsolidierten Umsatz von ca. 1,5 Mrd. EUR und ist eine 100%- Tochter der B. Gruppe. Die Klägerin ist weltweit tätig und bietet in Deutschland u.a. Schutz gegen Kranken- und Unfallrisiken im Ausland durch Hilfeleistungen im Notfall. Die Versicherung der Krankenbehandlung trägt dabei ein eigenes Unternehmen, vorliegend die Z. Versicherung.

Die 1952 geborene Frau C. (im Folgenden: die Versicherte) ist gesetzlich krankenversichertes Mitglied der Beklagten. Die Versicherte hatte als Inklusivleistung im Rahmen einer "Gold"-Kreditkarte ihrer Sparkasse Anspruch auf Leistungen bei Krankheit im Ausland durch die Klägerin. Nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen (im Folgenden: AVB) für die Auslandsreise-Krankenversicherung (KVB-AKV Gold Kreditkarte 2012, Anlage zum Schriftsatz der Klägerin vom 13.02.17, insoweit wird auf Bl. 33 ff. der Sozialgerichtsakten Bezug genommen) ist Versicherer der Krankenbehandlung die Z., Niederlassung Deutschland (im Folgenden: Versicherer). Der Versicherer trat der Klägerin sämtliche Regress- und Erstattungsansprüche gegen gesetzliche Kassen ab, welche durch Leistung des Versicherers oder der Klägerin an versicherte Personen nach den AVB der Sparkasse Gold oder Platinkreditkarten entstehen (zum Inhalt wird auf die Anlage zum Schriftsatz der Klägerbevollmächtigten vom 24.11.2017 Bezug genommen).

2. Die Versicherte erlitt bei einem Auslandsaufenthalt in Ungarn unfallbedingt einen Bruch der Speiche, welcher vom 25.06.2013 bis 29.07.2013 im Krankenhaus der Stadt V., ca. 20 km nördlich von B., diagnostiziert und medizinisch ambulant behandelt wurde. Das Stadtkrankenhaus stellte der Versicherten dafür insgesamt 415.000 Forint in Rechnung (entspricht, abhängig vom aktuellen Umrechnungskurs, ca. 1.332 EUR). Die Versicherte machte diese Kosten bei der Klägerin geltend, welche volle Kostenerstattung leistete. Mit Schreiben vom 05.03.2014 bat die Klägerin wiederum die Beklagte um Kostenerstattung. Dies lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 07.03.2014 ab.

3. Zur Verhinderung des Eintritts der Verjährung hat die Klägerin in diesem, wie in einer Vielzahl anderer Fälle, mit einer Stufen-Leistungsklage vom 22.12.2016 beim Sozialgericht München einen direkten Erstattungsdurchgriff gegen die Beklagte im Klagewege geltend gemacht. Auf der ersten Stufe (Auskunftsklage) hat die Klägerin Auskunft darüber verlangt, in welcher Höhe die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der Versicherten deren Krankheitskosten aus der ärztlichen Behandlung in Ungarn fiktiv zu erstatten hätte. In der zweiten Stufe soll die Zahlung der aufgrund der Auskunft bezifferbaren Leistung, maximal in Höhe von 1.332 Euro, beantragt werden.

Die Klägerin hat ihre Ansprüche dabei primär auf einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch sowie auf ungerechtfertigte Bereicherung, Gesamtschuldnerausgleich und Geschäftsführung ohne Auftrag gestützt. Sie habe mit der Begleichung der Behandlungskosten der Versicherten die Beklagte von einer Verbindlichkeit gegenüber ihrer Versicherten befreit. Die Klägerin als private Auslandskrankenversicherung sei aufgrund des Subsidiaritätsprinzips nur für diejenigen Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung bei einem Versicherungsnehmer notwendig blieben. Demzufolge habe sie Leistungen an ihre Versicherungsnehmerin rechtsgrundlos erbracht und sei zur Rückforderung gemäß § 812 BGB berechtigt. Dazu hätte sie sich an die durch die rechtsgrundlos erbrachten Leistungen letztlich allein begünstigte Beklagte zu halten. Einer nachträglichen Zweck- und Tilgungsbestimmung stünden schutzwürdige Interessen der Beklagten nicht entgegen.

Während die Klägerin beantragt hat, die Beklagte zur Auskunftserteilung und Zahlung des sich daraus ergebenden Anspruchs zuzüglich Zinsen zu verurteilen, hat sich die Beklagte zur Klage weder geäußert noch einen Klageantrag gestellt.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 04.07.2017 abgewiesen. Es fehle an einer Anspruchsgrundlage. Ein Haupt...