Bayerisches LSG Urteil vom 05.09.2003 - L 7 P 4/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Augsburg (Entscheidung vom 11.12.2002; Aktenzeichen S 10 P 19/02)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 17.03.2005; Aktenzeichen B 3 P 2/04 R)

BSG (Aktenzeichen B 3 P 30/03 B)

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 11.12.2002 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Bewilligung von Leistungen nach Pflegestufe III vom 01.02.2001 bis 30.04.2001 streitig.

Der am 1993 geborene Kläger leidet an einer allgemeinen Entwicklungsstörung, armbetonten zentralen Koordinationsstörung, einem Strabismus convergans und an einer Dystrophie. Entsprechend den gutachterlichen Feststellungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Bayern (MDK) vom 27.03.1996 wurden Leistungen nach Pflegestufe I bewilligt. Entsprechend dem weiteren Gutachten des MDK vom 23.04.1997 wurden ihm ab Februar 1997 Leistungen der Pflegestufe II bewilligt.

Am 06.02.2001 beantragte der Kläger eine Höherstufung in die Pflegestufe III. In dem aufgrund eines Hausbesuchs am 21.04. 2001 erstellten Gutachten des MDK vom 06.06.2001 wurde ein pflegerelevanter Zeitaufwand von 256 Minuten festgestellt. Für ein gesundes gleichaltriges Kind wurde ein Zeitaufwand von 40 Minuten in Abzug gebracht, so dass sich ein Mehraufwand von 216 Minuten ergab.

Mit Bescheid vom 13.07.2001 lehnte die Beklagte die Gewährung höherer Leistungen nach der Pflegestufe III ab. Aufgrund der klägerischen Einwendungen veranlasste die Beklagte eine erneute Begutachtung durch den MDK, der nach einem Hausbesuch am 10.10. 2001 in seinem Gutachten vom 29.10.2001 einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 234 Minuten und im Bereich der Hauswirtschaft von 60 Minuten täglich feststellte. Nach Abzug eines Hilfebedarfs für ein gesundes gleichaltriges Kind von 40 Minuten errechnete sich ein Mehraufwand von 234 Minuten täglich. Diesen Sachverhalt teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 05.11.2001 mit, woraufhin dieser mitteilte, mit dem Schreiben bestehe insoweit Einverständnis, als dass seit September 2001 kein Anspruch auf Leistungsbewilligung der Pflegestufe III bestehe. Für den Zeitraum der Beantragung - Februar 2001 bis zur Einschulung im September 2001 - würden aber Leistungen nach Pflegestufe III zustehen. Mit Widerspruchsbescheid vom 12.02.2002 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück und stützte sich zur Begründung im Wesentlichen auf die Ergebnisse der eingeholten MDK-Gutachten.

Zur Begründung seiner dagegen zum Sozialgericht (SG) Augsburg erhobenen Klage hat der Kläger im Wesentlichen ausgeführt, ab Antragstellung im Februar 2001 bis zu Beginn des Schulbesuchs im September 2001 müssten Leistungen nach Pflegestufe III gewährt werden. Danach bestehe auch nach dortiger Ansicht kein Anspruch mehr auf Leistungen der Pflegestufe III, da durch den Schulbesuch die Fahrten zur Ergotherapie und Krankengymnastik entfallen würden. Nach Beiziehung von Befundberichten von Dr.W. nebst Fremdbefunden, des Kreiskrankenhauses M. - Kinderklinik -, des Stadtkrankenhaues M. - Perinatalzentrum -, Dr.B. und der Schwerbehindertenakte des Versorgungsamtes Augsburg unterbreitete das SG den Beteiligten einen Vergleichsvorschlag dahingehend, dass Leistungen nach der Pflegestufe III für die Monate Februar bis einschließlich April 2001 zu bewilligen seien, nicht jedoch für die Monate Mai bis einschließlich August 2001. In dem streitgegenständlichen Zeitraum Februar 2001 bis August 2001 seien wegen Begleitung zur Krankengymnastik und Ergotherapie wöchentlich 3 1/2 Stunden angefallen. Dies entspreche einem Bedarf an notwendiger Begleitung von 30 Minuten im Tagesdurchschnitt. Ausgehend von den zeitnächsten MDK-Gutachten vom 06.06.2001 und 29.10.2001 bedinge dieser Umstand allein immer noch grenzwertig nur Leistungen nach der Pflegestufe II. Nachdem der kindliche Kläger jedoch erst seit Mai 2001 ausreichend kontinent sei, folge aus dem Umkehrschluss, dass in den vorangegangenen Monaten Februar bis einschließlich April 2001 ebenfalls grenzwertig Leistungen nach der Pflegestufe III zugestanden haben müssen.

Dem Vergleichsvorschlag vermochte sich die Beklagte nicht anzuschließen. Das für den Zeitraum Februar bis einschließlich April 2001 zeitnächste MDK-Gutachten vom 06.06.2001 habe bereits die Zeiten für das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung des Klägers zur Krankengymnastik mit täglich 21 Minuten berücksichtigt. Ein zusätzlicher Hilfebedarf für diese Verrichtung von 30 Minuten täglich könne nach dortiger Überzeugung nicht mehr hinzugerechnet werden. Dessen ungeachtet sei bei der hier nicht als Prognose, sondern in der Rückschau für einen abgegrenzten Zeitraum zu treffenden Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit nach der BSG Rechtsprechung auch für die Annahme einer höheren Pflegestufe des Klägers auf den Hilfebedarf auf Dauer für mindestens 6 Monate ab...