Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Vergütung. Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen. Laborleistung. Abstaffelungsregelung im Rahmen der Laborreform 1999 ist mit höherrangigem Recht vereinbar
Orientierungssatz
1. Die Abstaffelungsregelung nach der Präambel zu Kap O Abschn III des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen - juris: EBM-Ä - (Laborreform 1999) ist durch die Ermächtigungsgrundlage in § 87 Abs 2a S 7 SGB 5 idF vom 23.6.1997 gedeckt.
2. Die Regelung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (juris: EBM-Ä) verstößt nicht gegen die Grundsätze der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Sie stellt daher keine sachwidrig ungleiche Bewertung von Laborleistungen gegenüber den Laborpraxen, die aufgrund ihres Abrechnungsvolumens nicht unter die Abstaffelungsregelung fallen, dar.
3. Die Festlegung der Abstaffelungsschwelle (450.000 Punkte) und des Abstaffelungsumfangs (20 % der überschreitenden Punktzahl) verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Dabei ist auch ein einheitlicher Abstaffelungssatz (statt mehrerer Abstaffelungsstufen oder Degression) zulässig.
4. Der Bewertungsausschuss war berechtigt, durch Abstaffelungsregelungen verhaltenssteuernd einzuwirken. Dabei war auch die Aufrechterhaltung einer regional ausgewogenen Versorgungsstruktur durch regional ansässige Laborpraxen anstelle weniger überregional agierender Großpraxen ein zulässiges Ziel.
Nachgehend
BVerfG (Beschluss vom 23.08.2010; Aktenzeichen 1 BvR 1141/10) |
Tenor
Die Berufungen der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 4. März 2004 werden zurückgewiesen.
Die Kläger haben auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Kläger wenden sich gegen Honorarkürzungen in den Quartalen 3/1999 und 4/2002, die ihre Grundlage in einer mit der Laborreform im Jahre 1999 eingeführten Abstaffelungsregelung nach der Präambel zu Kapitel O3 EBM-Ä haben.
Die Kläger sind als Laborärzte in Gemeinschaftspraxis vertragsärztlich tätig. Im Laufe des Gerichtsverfahrens gründete der Kläger zu 1. ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ). Nach seinen Angaben übernahm die Betreibergesellschaft die Rechte und Pflichten der bisherigen BGB-Gesellschaft. Die bisherigen Mitgesellschafter sind nicht Gründer des MVZ bzw. Gesellschafter der Betreibergesellschaft.
Zum 3. Quartal 1999 trat eine tiefgreifende Reform des Kapitel O (Labor) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs- Ärzte (EBM-Ä) in Kraft, die sowohl auf Veranlasserseite als auch auf Erbringerseite erhebliche Strukturveränderungen in der Entlohnung von Laborleistungen mit sich brachte. So wurde für die überweisenden Ärzte ein sog. Fallbudget und ein sog. Wirtschaftlichkeitsbonus vorgesehen. Die Überschreitung des Fallbudgets führte zu einer Reduzierung des Wirtschaftlichkeitsbonusses im Extremfall auf 0 DM/€.
Die laborärztliche Vergütung der O3-Leistungen wurde darüber hinaus aufgeteilt in eine Grundpauschale (= Fallpauschale, GOP 3454) zur Vergütung der spezifisch ärztlichen Leistungsanteile und in eine Vergütung des analytisch-technischen Leistungsteils. Die Grundpauschale unterliegt einer zweigestuften Abstaffelung. Die gesonderte Vergütung des analytisch-technischen Teils findet sich im Kostenanhang zu Kapitel 03 des EBM-Ä geregelt.
Nach der Vorbemerkung zu Kap. O3 letzter Absatz unterliegen auch die Leistungen des vertraglichen Anhangs zu diesem Abschnitt einer Abstaffelung je Arztpraxis in Abhängigkeit von der im Quartal erbrachten Anzahl an Leistungen nach den Nrn.3901 bis 4823 EBM-Ä. Rechnet danach die Arztpraxis mehr als 450.000 Leistungen nach den Nrn.3901 bis 4823 im Quartal ab, wird die Vergütung in DM der darüber hinaus abgerechneten Kosten des vertraglichen Anhangs zu Abschnitt O3 um 20 % vermindert.
In Quartalen, die zwischen den hier streitigen Zeiträumen liegen, wurde diese Abstaffelungsregelung um eine Zuschlagsregelung ergänzt, die einen 24%igen Zuschlag an eine Kappungsgrenze von 450.000 Leistungen anknüpft Diese Zuschlagsregelung kam im Quartal 4/02 nicht mehr zur Anwendung.
Die Kläger rechneten im 3. Quartal 1999 O3-Leistungen in Höhe von 1.041.850 Punkten ab (Honorarbescheid vom 1.Februar 2002). Durch die Abstaffelung gem. der Präambel des Kap. O3 EBM-Ä kam es zu einer Honorarminderung in Höhe von 1,65 Mio. DM. Im 4. Quartal 2002 rechneten die Kläger 967.365 Punkte an 03-Leistungen ab (Honorarbescheid vom 31.03.2003, Honorarminderung 0,87 Mio. €). Das Gesamthonorar bewegte sich um 18,3 Mio. DM (3/99) / 9,5 Mio. € (4/02).
Die in den Honorarbescheiden vorgenommenen Absetzungen aufgrund Abstaffelung wurden durch die Widerspruchsbescheide vom 18. April 2002 und 16. Juli 2003 bestätigt.
Die dagegen gerichteten Klagen hat das Sozialgericht München jeweils mit Urteil vom 4. März 2004 zurückgewiesen. Es hält die Abstaffelungsregelung in diesen Quartalen für rechtmäßig. Der Bewertungsausschuss habe se...
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