Bayerisches LSG Urteil vom 27.05.2009 - L 12 KA 16/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Laborleistung. Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen. Ausgestaltung der Abschlags- und Zuschlagsregelung sowie Kombination aus Anwendung und Verweigerung verstößt nicht gegen höherrangiges Recht

Orientierungssatz

Die Ausgestaltung der Abschlags- und Zuschlagsregelung im Kapitel O Abschn III des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen sowie die Kombination aus Anwendung des Abschlags und Verweigerung des Zuschlags verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 08.12.2010; Aktenzeichen B 6 KA 33/09 R)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten werden unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts München vom 20. Oktober 2004 die Klagen in vollem Umfang abgewiesen.

II. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil vom 20. Oktober 2004 wird zurückgewiesen.

III. Die Kosten des Verfahrens für beide Rechtszüge haben die Kläger zu tragen.

IV. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Kläger wenden sich gegen Honorarkürzungen in den Quartalen 1/00 und 2/01, die ihre Grundlage in der Anwendung der mit der Laborreform III/99 eingeführten Abstaffelungs- bzw. Abschlagsregelung verknüpft mit der Nichtanwendung der Zuschlagsregelung des Kapitels O III EBM-Ä haben.

Zum 3. Quartal 1999 trat eine tiefgreifende Reform des Kapitels O III des einheitlichen Bewertungsmaßstabs Ärzte (EBM-Ä) in Kraft, die sowohl auf Veranlasserseite als auch auf Erbringerseite erhebliche Strukturveränderungen in der Vergütung von Laborleistungen mit sich brachte. So erhielten die überweisenden Ärzte ein sogenanntes Fallbudget und einen sogenannten Wirtschaftlichkeitsbonus. Die Überschreitung des Fallbudgets führte zu einer Reduzierung des Wirtschaftlichkeitsbonus.

Die laborärztliche Vergütung der O III-Leistungen wurde darüber hinaus aufgeteilt in eine Grundpauschale zur Vergütung der spezifisch-ärztlichen Leistungsanteile und in eine Vergütung der analytisch-technischen Leistungsteile. Die Grundpauschale unterlag einer hier nicht streitigen gestuften Abstaffelung.

Die gesonderte Vergütung des analytisch-technischen Teils fand sich im Kostenanhang des EBM-Ä geregelt. Mit dem 3. Quartal 1999 wurde in die Vorbemerkung zu Kapitel O III letzter Absatz eine Abschlags- bzw. Abstaffelungsregelung eingeführt. Danach unterlagen die Leistungen des vertraglichen Anhangs zu diesem Abschnitt (analytisch-technischer Leistungsteil) einer Abstaffelung je Arztpraxis in Abhängigkeit von der im Quartal erbrachten Anzahl an Leistungen. Rechnete danach die Arztpraxis mehr als 450.000 Leistungen nach den Nrn.3901 bis 4823 im Quartal ab, wurde die Vergütung in DM der darüber hinaus abgerechneten Kosten des vertraglichen Anhangs zu Abschnitt O III um 20 % vermindert.

Bereits ein Quartal später - zum 4. Quartal 1999 - wurde zusätzlich zu dieser Abschlagsregelung in die Vorbemerkung zu Kapitel O III eine Zuschlagsregelung eingeführt, die aber nur bis zum 3. Quartal 2002 gültig war. Rechnete danach eine Arztpraxis bis zu höchstens 450.000 Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zum Abschnitt O III im Quartal ab, wurde die Vergütung in DM der Summe der abgerechneten Kosten des vertraglichen Anhangs zu Abschnitt O III zuzüglich eines prozentualen Aufschlags in Höhe von 24 % zur Summe der Kosten, jedoch höchstens bis zu einer auszuzahlenden Gesamtsumme von 6,2 Millionen DM, die sich aus dem zum Zeitpunkt der Auszahlung anerkannten Leistungsbedarf der Praxis ergab, berechnet.

Die Kläger waren in den streitigen Quartalen als Laborärzte in Gemeinschaftspraxis (BGB-Gesellschaft) vertragsärztlich tätig. Die Honorarfestsetzungen, die die beschriebene Abstaffelung bzw. die Nichtgewährung des Zuschlags beinhalteten, erfolgten mit Honorarbescheid vom 5. Juni 2001 (1/00) in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. April 2002 sowie mit Honorarbescheid vom 24. Oktober 2001 (2/01) in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Juli 2003.

Da die Kläger im Quartal ca. 1 Mio. Parameter abrechneten, kam es wegen Überschreitens der 450.000-Parameter-Grenze zum Wegfall des 24-%igen Zuschlags sowie zur 20%-Abstaffelung der überschießenden Leistungsmenge.

Dagegen haben die Kläger das Sozialgericht München angerufen, das mit Urteil vom 20. Oktober 2004 dem Hilfsantrag der Laborärzte stattgegeben hat und unter Aufhebung der angegriffenen Honorarbescheide in Gestalt der Widerspruchsbescheide die Beklagte verpflichtet hat, das vertragsärztliche Honorar unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu festzusetzen. Soweit im Hauptantrag eine Leistung in Höhe des verweigerten Zuschlags sowie des Abstaffelungsbetrags beantragt worden war, hat es die Klage abgewiesen.

Das Sozialgericht hat ausgeführt, dass es - jeweils für sich betrachtet - sowohl die 20-%-ige Abschlagsregelung als auch die 24-%-ige Zuschlagsregelung für mit höherrangigem Recht vereinbar hält. Anders verhalte es sich jedoch mit der Kombination aus Abschlags- und Zuschlagsregelung. Diese führe dazu, da...