§ 5 Versicherte Leistungen und Kosten / I. Operationen allgemein

Rz. 299

Muster 64: Musterbedingung Kosten für kosmetische Operationen AUB 61/88 (KOP 1)

1. Wird durch einen Unfall die Körperoberfläche der versicherten Person derart beschädigt oder verformt, dass nach Abschluss der Heilbehandlung das äußere Erscheinungsbild der versicherten Person hierdurch dauernd beeinträchtigt ist und entschließt sich die versicherte Person, sich einer kosmetischen Operation zum Zwecke der Beseitigung dieses Mangels zu unterziehen, so übernimmt der VR die mit der Operation und der klinischen Behandlung im Zusammenhang stehenden Kosten für Arzthonorare, Medikamente, Verbandszeug und sonstige ärztlich verordnete Heilmittel sowie die Kosten für die Unterbringung und der Verpflegung in der Klinik bis zur Höhe der vereinbarten Versicherungssumme.

2. Die Operation und die klinische Behandlung der versicherten Person müssen bis zum Ablauf des 3. Jahres nach dem Unfall erfolgt sein.

3. Ausgeschlossen vom Ersatz sind die Kosten für Nahrungs- und Genussmittel, für Bade- und Erholungsreisen sowie für Krankenpflege, soweit nicht die Zuziehung von beruflichem Pflegepersonal ärztlich angeordnet wird.

Rz. 300

Muster 65: Musterbedingung Kosten für kosmetische Operationen AUB 99 (KOP 2)

1 Voraussetzungen für die Leistungen

1.1 Die versicherte Person hat sich nach einem unter den Vertrag fallenden Unfall einer kosmetischen Operation unterzogen. Als kosmetische Operation gilt eine nach Abschluss der Heilbehandlung durchgeführte ärztliche Behandlung mit dem Ziel, eine unfallbedingte Beeinträchtigung des äußeren Erscheinungsbildes der versicherten Person zu beheben.

1.2 Die kosmetische Operation erfolgt innerhalb von drei Jahren nach dem Unfall, bei Unfällen Minderjähriger spätestens vor Vollendung des 21. Lebensjahres.

1.3 Ein Dritter ist nicht zur Leistung verpflichtet oder bestreitet seine Leistungspflicht.

2 Art und Höhe der Leistungen

Wir leisten insgesamt bis zur Höhe der vereinbarten Versicherungssumme Ersatz für nachgewiesene

▪	Arzthonorar und sonstige Operationskosten,
▪	Notwendige Kosten für Unterbringung und Verpflegung in einem Krankenhaus.

Wir leisten nicht Ersatz für Zahnbehandlungs- und Zahnersatzkosten.

Rz. 301

Als Kosten für kosmetische Operationen gelten nur solche, die zur Beseitigung von Beeinträchtigungen aufgewendet werden, welche nach der Durchführung einer Heilbehandlung verbleiben.^[219] Typischer Fall ist eine Narbenkorrektur im Gesicht, die keine funktionale, sondern eine ästhetische Beeinträchtigung beseitigt. Wird eine beeinträchtigte Körperfunktion gebessert, dann liegt keine kosmetische Operation vor, sondern eine Heilbehandlung. Daher wird für stationäre Klinikaufenthalte zur kosmetischen Operation auch kein Krankenhaustagegeld fällig, dafür können aber die Kosten der Unterbringung verlangt werden.

Rz. 302

Die kosmetische Operation muss innerhalb von 3 Jahren ab dem Unfalltag erfolgt sein. Spätere Operationen sind nicht mehr versichert. Handelt es sich um eine mehrstufige Behandlung, dann sind die in den drei Jahre nach dem Unfalltag angefallenen Behandlungen versichert, die späteren nicht mehr.^[220] Der Wortlaut der Bedingung lässt die Forderung des Abschlusses der Gesamtmaßnahme innerhalb der 3 Jahre nicht zu. Bei einer noch nicht volljährigen VP wird der Zeitraum für die Vornahme der Operation vom Unfalltag losgelöst. Stattdessen besteht eine Altersgrenze, nämlich die Vollendung des 21. Lebensjahrs.

[219] AG Aachen v. 25.2.1993 – 8 C 698/92, r+s 1994, 318.

[220] A.A. Grimm, § 2 Rn 78, der den Abschluss der Behandlung fordert – ohne Begründung.