§ 16 Private Unfallversicherung / H. Prüfungsschema/Checklisten

Rz. 293

Im konkreten Schadenfall sind meist nur wenige Punkte strittig und problematisch. Bei Streitigkeiten zur Schadenhöhe handelt es sich häufig um rein medizinische Fragen. Bei der Anspruchsprüfung sind die nachfolgenden Aspekte zu berücksichtigen.

I. Checkliste – Unfallversicherung

Rz. 294

I.

Formelle Voraussetzungen (Versicherungsschutz allgemein)

1.	Allgemeine versicherungsrechtliche Voraussetzungen Wirksamer Vertrag am Schadentag (welche Bedingungen?) Zustandekommen des Vertrags Vertragsumstellungen Beratung Laufzeit Prämienzahlung, §§ 37, 38 VVG n.F.
2.	Unfallspezifische Voraussetzungen Ist die verletzte Person im Vertrag mitversichert? Versicherte Leistungsarten (s. eigene Checkliste) Ausschluss einer Versicherungsunfähigkeit bei der VP? Besteht eine 24-Stunden- und weltweite Deckung oder eine Ausschnittsdeckung?

II.

Materielle Voraussetzungen

1.	Anspruchsbegründender Tatbestand? Liegt ein "Versicherungsfall" vor? Unfall (Ziff. 1.3) oder Erhöhte Kraftanstrengung (Ziff. 1.4) Gesundheitsschädigung Kausalität (Mitursächlichkeit)
2.	Anspruchsvernichtende und -hemmende Einwendungen und Einreden Ausschlusstatbestände (Ziff. 5 AUB) Obliegenheitsverletzungen Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung Verfristung Verjährung
3.	Anspruchsausfüllender Tatbestand Leistungsspezifische Voraussetzungen (Prüfung je Leistungsart) Geltendmachung eines Anspruchs Geeignete medizinische Unterlagen Zeitliche Beschränkungen (Karenzzeiten, maximale Leistungsdauer) Fristen (besonders wichtig 15 Monate, Ziffer 2.1.1 AUB 2014) Vorleistung Dritter (bei Leistungsarten mit Schadencharakter)? Leistungsspezifische materielle Tatbestandsvoraussetzungen Kausalität Leistungshöhe (Berechnung anhand der versicherten Summen) Fälligkeit der Leistung (Vorschuss, Anerkenntnis) Mitwirkung von Krankheiten und Gebrechen? (Ziff. 3) Greift möglicherweise eine Progression oder Mehrleistung (nur Invalidität) Änderung der Berufstätigkeit (Ziff. 6)

II. Checkliste – Vertragliche Vereinbarungen

Rz. 295

▪	Bedingungswerk

_________________________

Gehört zur Bedingungsgeneration

□ AUB 61

□ AUB 88/94

□ AUB 99/08/10

□ AUB 2014

▪	Besondere Verbesserungen zum Unfallbegriff

Erweiterung der erhöhten Kraftanstrengung

□ ja

□ nein

Eigenbewegung

□ ja

□ nein

Sonstige

_________________________

▪	Besondere Verbesserungen zu Basisleistungsarten

Verlängerte Invaliditätsfristen

□ ja

□ nein

Eintritt Invalidität

_________________________ Monate

Ärztliche Invaliditätsfeststellung

_________________________ Monate

Geltendmachung beim VR

_________________________ Monate

▪	Franchise (Invaliditätsleistung)

□ ja

□ nein

Leistung ab

_________________________ %

▪	Verbesserte Gliedertaxe

□ ja

□ nein

▪	Helmklausel

□ ja

□ nein

▪	Krankenhaustagegeld bei ambulanter OP

□ ja

□ nein

▪	Verlängerte Zahlung von Krankenhaustagegeld

□ ja

□ nein

▪

Sonstige

_________________________

▪	Besondere Verbesserungen bei Ausschlüssen

Alkoholklausel

□ ja

□ nein

Einschluss Anfallsleiden

□ ja

□ nein

Infektionsklausel

□ ja

□ nein

Lebensmittelvergiftung

□ ja

□ nein

Sonstige

_________________________

▪	Sonstige Verbesserungen zu Basisbedingungen

Erhöhter Mitwirkungsanteil

□ ja

□ nein

Erhöht auf

_________________________ %

Direktanspruch VP

□ ja

□ nein

Sonstige

_________________________

III. Checkliste – Leistungsarten und versicherte Summe

Rz. 296

▪	Leistungen der Musterbedingungen, deren versicherte Summen in der Regel im Versicherungsschein stehen:

□	Invaliditätsleistung

_________________________ EUR

□	Progressionsstaffel?

□ nein

□ ja, _________________________ %

□	Mehrleistung?

□ nein

□ ja, ab _________________________ %

□	Invaliditätsrente

_________________________ EUR

Ab _________________________ % Invalidität

□	Todesfallleistung

_________________________ EUR

□	Übergangsleistung

_________________________ EUR

□	Krankenhaustagegeld

_________________________ EUR

□

Tagegeld

_________________________ EUR

Ab _________________________. Tag

□	Kosmetische Operation

_________________________ EUR

□	Bergungskosten

_________________________ EUR

▪	Leistungen, die in der Regel im Versicherungsschein aufgeführt werden:

□	Sofortleistung

_________________________ EUR

□	Kinderrente

_________________________ EUR

□	Genesungsgeld

_________________________ EUR

□	Heilkosten

_________________________ EUR

□	Kurkostenbeihilfe

_________________________ EUR

□	Hilfs- und Pflegeleistung

_________________________ EUR

□	_________________________

_________________________ EUR

□	_________________________

_________________________ EUR

▪	Leistungen, die vielfach nur im Bedingungswerk genannt sind:

□	Beerdigungskosten

_________________________ EUR

□	Verletzungsgeld

_________________________ EUR

□	Schmerzensgeld

_________________________ EUR

□

Gipsgeld

_________________________ EUR

□

Komageld

_________________________ EUR

□	Rooming-In

_________________________ EUR

□	Zuzahlung bei medizinischen Maßnahmen

_________________________ EUR

□	Haushaltshilfegeld

_________________________ EUR

□	Reha-Beihilfe

_________________________ EUR

□	Kosten bei...