Rz. 509

I. Vertragsabschluss und -Inhalt feststellen: Vertragsunterlagen anfordern und prüfen

1. Wann und unter welchen Umständen wurde Versicherungsantrag gestellt? Kopie vorhanden?
2. Versicherungsschein und Bedingungen vorhanden?
3. Handelt es sich um eine selbstständige BUV oder eine BUZ; welche ist ggf. die Hauptversicherung (auch hier relevante Unterlagen anfordern)?
4.

bei Vertragsabschluss zugrunde gelegte Unterlagen:

a) Produktinformationsblatt
b) vertragsspezifische Informationen
c) allgemeine Informationen nach §§ 1, 2 VVG-InfoV
d) AVB und gegebenenfalls Besondere Bedingungen
e) (gesonderte) Mitteilung nach §§ 19 Abs. 5 VVG, 28 Abs. 4 über Folgen der Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflichtverletzung.
5.

Feststellen, ob nach Abschluss des Vertrages

a) andere Inhalte oder andere AVB Vertragsbestandteil geworden sind bzw. abweichende individualvertragliche Vereinbarungen getroffen wurden,
b) gemäß § 19 Abs. 4 S. 2 VVG Abänderungen bzw. Modifizierungsvereinbarungen rückwirkend gelten,
c) für Altverträge geänderte AVB gelten, die spätestens zum 30.11.2008 zuzustellen gewesen sind (Art. 1 Abs. 3 EG VVG).

II. Prüfen, welche Leistungen gefordert werden können

1. Versicherungslaufzeit und mögliche Leistungszeit feststellen (zu welchem Zeitpunkt behauptet der Versicherungsnehmer Berufsunfähigkeit?).
2. Höhe der zu beanspruchenden Rentenzahlung (Dynamisierung?) und Prämienhöhe feststellen (letzte Erhöhung des Rentenbetrages/der Prämie vor behauptetem Eintritt der Berufsunfähigkeit?).
3. Anspruch auf Beitragsfreistellung in der BUV bzw. BUZ und evtl. Hautversicherung im Versicherungsfall?
4. Fälligkeit gemäß AVB und § 14 VVG: Ab wann kann Leistung verlangt werden (Antragstellung oder rückwirkend)? Wann tritt in Abhängigkeit zur Fälligkeit Verjährung ein (§§ 195 ff. BGB)?

III. Prüfen, welches Risiko versichert ist

1. Welcher Grad der Berufsunfähigkeit ist bedingungsgemäß vereinbart?
2. Greift eine bedingungsgemäße Fiktion für Berufsunfähigkeit nach Ablauf einer bestimmten Zeitspanne?
3. Wurden abweichende Risikovereinbarungen (z.B. Erwerbsunfähigkeit, Risikoausschlüsse für bestimmte Krankheiten) getroffen und sind diese wirksam?
4. Gelten abweichende Risikoausschlüsse (Vertragsänderungen) nachträglich gemäß § 19 Abs. 4 VVG?
5. Wurden abstrakte oder konkrete Verweisungsmöglichkeiten vereinbart?

IV. Prüfen, ob und inwieweit eine Leistungsentscheidung des Versicherers vorliegt

1.

Liegt (noch) keine Leistungsentscheidung vor oder eine ablehnende Leistungsentscheidung?

a) Worauf stützt der Versicherer seine Ablehnung (Ablehnungsschreiben einsehen)?
b) Liegt ein Gutachten des Versicherers vor oder sonstige medizinische Unterlagen (ggf. anfordern)?
b) Bestehen Aussichten die Entscheidung erfolgreich mit einer Klage anzugreifen?
2. Hat der Versicherer die Ansprüche anerkannt oder gibt es ein Angebot bzgl. "freiwilliger" Leistungen?
3. Liegt eine (zulässige) zeitliche Befristung der Leistung vor?
4. Handelt es sich um ein Erstprüfungsverfahren auf Antrag des Versicherungsnehmers oder ein Nachprüfungsverfahren (auf Veranlassung des Versicherers)?
5. Beruft sich der Versicherer auf eine Verweisung in eine andere Tätigkeit?

V. Liegen die gesundheitlichen Voraussetzungen bedingungsgemäßer Berufsunfähigkeit zum maßgeblichen Beurteilungszeitpunkt vor?

1. An welchen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden leidet die versicherte Person? (medizinische Diagnose, Schwere der Erkrankung; liegen medizinische Unterlagen dazu vor?);
2. Dauert die Erkrankung bereits länger als sechs Monate, so dass eine ggf. bedingungsbemäße Fiktion der Berufsunfähigkeit eingreift? Besteht Aussicht auf Besserung?
3. Welche Körperfunktionen sind eingeschränkt?
4. Welcher gesundheitliche Grund ist für die Einschränkung ursächlich?
5. Welche konkreten Auswirkung auf die auszuführende berufliche Tätigkeit hat die Beeinträchtigung?
6. Welche Einflüsse sind zu meiden (Lärm, Zugluft, Nässe, Temperaturschwankungen, Kälte, Hautreizstoffe, Hitze, Zwangshaltungen etc.)?
7. Kann die Beeinträchtigung mit zumutbaren medizinischen Therapien, sonstigen Heilmaßnahmen oder Hilfsmitteleinsatz in ihrer Wirkung auf die Tätigkeit ausgeglichen werden?
8.

Welche berufliche Tätigkeit übte der Versicherte in gesunden Tagen aus?

a) Welche Teiltätigkeiten mit welcher konkreten zeitlichen Dauer fielen in der Berufstätigkeit regelmäßig und mit welcher Häufigkeit an?
b) Welche dieser Teiltätigkeiten können wegen der gesundheitlichen Beschwerden oder Krankheiten nicht mehr (zumutbar) ausgeübt werden?
c) Warum konkret können diese Tätigkeiten nicht mehr ausgeübt werden (Leidet der Versicherte z.B. unter Schmerzen, kann bestimmte Bewegungen nicht ausführen oder setzt sich gesundheitlichen Risiken aus?)
d) Welche der Teiltätigkeiten haben die konkrete Berufstätigkeit geprägt?
e)

Grad der Berufsunfähigkeit ermitteln:

aa) Zeitliche Addition der nicht mehr (zumutbar) ausübbaren Teiltätigkeiten (Maßstab: Tätigkeit in gesunden Tagen)
bb) Oder: Kann die versicherte Person für das Arbeitsergebnis unver...

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