Am _________________________ (Tag/Monat/Jahr) hat der Erblasser/die Erblasserin _________________________ (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Todestag, Staatsangehörigkeit, Personalausweisnummer) _________________________ (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Staatsangehörigkeit, Personalausweisnummer) eine Vorsorgevollmacht zur UR-Nr. _________________________/_________________________ des Notars _________________________ mit dem Amtssitz in _________________________ erteilt.
Gegenstand der Vollmacht ist _________________________ (z.B. die außergerichtliche und gerichtliche Vertretung in sämtlichen persönlichen und vermögensrechtlichen Angelegenheiten, bei denen eine Stellvertretung gesetzlich erlaubt ist).
Hiermit widerrufe ich mit sofortiger Wirkung die oben genannte Vollmacht, alle weiteren, vom Erblasser erteilten, Vollmachten sowi...