14.06.2017 | Einstweiliger Rechtsschutz für Behandlung

Krebspatienten haben Anspruch auf neueste Medikamente

Auch wenn das Medikament teuer ist, bei lebensbedrohlicher Krebserkrankung besteht Anspruch auf neueste Medikamente
Bild: Haufe Online Redaktion

Selbst wenn noch nicht feststeht, ob ein Medikament für die vorgesehene Behandlung zugelassen wird, kann ein Patient Anspruch darauf haben, wenn dies die einzig reale Chance für die Rettung aus einem akut lebensbedrohlichen Zustand ist. Wirtschaftliche Interessen der Krankenkassen müssen dann zurückstehen.

 Die 48 -jährige Patientin erkrankte im Jahre 2008 an einer aggressiven Form des Brustkrebses. Nach einer durchgeführten Operation erfolgte eine Nachbehandlung mit Chemotherapie und Bestrahlung. Nachdem sich in der Folgezeit mehrfach Metastasen bildeten, schlug ihr Arzt im Jahr 2017 die Behandlung mit dem neuartigen Medikament Pertuzumab im Zuge einer Kombinationstherapie vor.

Dies war nach Auffassung des Arztes die einzig reale Chance, die fortschreitende Metastasenbildung zu stoppen.

Die AOK lehnte eine Kostenübernahme ab

Die „AOK Plus“ lehnte die Übernahme der Kosten für diese kostenintensive Behandlung ab. Zwar sei das Medikament in Europa seit dem Jahr 2013 zugelassen. Die Zulassung sei aber eng begrenzt auf sogenannte „first-line-Therapien“, d.h. auf Fälle, in denen noch keine vergleichbare Behandlung stattfand. Im vorliegenden Fall hätte sich um eine „further-line- Therapie“ gehandelt; hierfür fehlt bisher die Zulassung des Medikaments.

Keine Zeit für lange Gutachten

Die Patientin fand sich mit dieser Mitteilung ihrer Krankenkasse nicht ab und beantragte eine einstweilige Anordnung beim zuständigen SG. Hiermit hatte sie Erfolg.

  • Das SG stellte ausschließlich auf die Möglichkeit des Erfolgs der begehrten Therapie ab.
  • In der Kürze der Zeit war nicht aufzuklären, ob die von der Krankenkasse vorgeschlagene Alternativtherapie mit zugelassenen Medikamenten der von dem behandelnden Arzt vorgeschlagenen Therapie gleichwertig ist.
  • Das Gericht befragte kurzfristig einige Ärzte, die sämtlich bestätigten, dass die Antragstellerin von der durch den behandelnden Arzt vorgeschlagenen Behandlung mit Pertuzumab profitieren könne, auch wenn der Behandlungserfolg nicht sicher sei. 

Behandlungsinteressen der Patienten vor Kosteninteresse 

Die formelle Einschaltung eines Gutachters lehnte das Gericht ab. Zur Erstellung eines qualifizierten Gutachtens fehle einfach die Zeit, da der gesundheitliche Zustand der Patientin akut lebensbedrohlich sei.

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  • Auch wenn die Therapie mit dem neuen Mittel für die Krankenkasse äußerst kostspielig sei,
  • so müssten in diesem Fall doch die wirtschaftlichen Interessen der Krankenkasse hinter dem Interesse der Patientin am Schutz ihres Lebens zurücktreten. 

Krankenkasse muss zahlen 

Das Gericht fackelte nicht lange und nahm die Krankenkasse per einstweiliger Anordnung in die Pflicht. Die „AOK Plus“ muss zahlen.

(SG Dresden, Beschluss v. 29.3.2017, S 18 KR 268/17 ER).

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Hintergrund:

Für Anwälte, die im Medizin- und Sozialrecht tätig sind, ist die Entscheidung für Fälle lebensbedrohender Erkrankungen von erheblicher Bedeutung, eröffnet sie doch die Chance auf Erzwingung einer erfolgversprechenden Behandlung auch mit noch nicht in vollem Umfang zugelassenen Medikamenten.

Schlagworte zum Thema:  Versicherungsschutz, Private Krankenversicherung, Ärztliche Behandlung

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