Keine Kostenerstattung durch private Krankenversicherung ohne fundierte Diagnose

Haufe Online Redaktion

Junger Arzt sitzt am Schreibtisch und schaut in die Kamera — Bild: Corbis Diagnose muss hinreichend abgeklärt sein, damit die private Krankenversicherung leistungspflichtig ist

Die privater Krankenversicherung ist nur leistungspflichtig, wenn die Diagnose der Krankheit überzeugt. Es muss dafür als gesichert gelten, dass eine Erkrankung (in diesem Falle der Prostatakrebs) vorliegt. Welche Untersuchungen sind notwendig, bevor die Versicherung die Kosten einer Behandlung übernehmen muss?

Der Kläger hatte sein vermeintliches oder wirkliches Prostata-Karzinom mit einer Hyperhermie und einer biologischen Krebstherapie behandeln lassen. Die Behandlungskosten lagen bei ca. 12.000 Euro. Grundlage der Diagnose waren ein auffällig erhöhter PSA-Wert und eine MRT-Untersuchung.

Versicherung sieht keinen Versicherungsfall

Die Versicherung weigerte sich, die Kosten für Behandlung zu übernehmen. Begründung: Die Krebserkrankung sein nicht eindeutig nachgewiesen sei. Der Versicherte hatte aus Sicht der Versicherung daher nicht den Beweis geführt, dass ein Versicherungsfall i.S.v. § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) vorliegt.

Histologische Diagnosesicherung ist Pflicht

Dem folgte das Gericht und bezog sich dabei auf das Gutachten des gerichtlich bestellten Sachverständigen. Der kam zu der Einschätzung, das Vorliegen eines Prostatakarzinoms sei nicht objektiv belegt, da keine histologische Diagnosesicherung durchgeführt wurde.

Selbst bei einem dringenden Verdacht auf ein Prostatakarzinom sei zwingend eine Biopsie erforderlich.

PSA- und MRT-Befund reichen nicht aus

PSA-Wert, MRT- und Tast-Befund reichten weder für sich allein, noch in der Kombination aus, um eine Krebserkrankung der Prostata sicher zu diagnostizieren. Die notwendige Sicherheit biete nur eine Biopsie, also eine Gewebeentnahme.

Nach §1 Abs. 2 der AVB ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Bei der Beurteilung der Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist nach Rechtsprechung ein objektiver Maßstab anzulegen.

Objektive medizinische Befunde erforderlich

Dabei kommt es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und auch nicht allein auf die seines behandelnden Arztes an. Eine medizinische Behandlung ist notwendig, wenn es

nach den objektiven medizinischen Befunden
und wissenschaftlichen Erkenntnissen
zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war,
die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen.

Der Versicherte wollte sich einer solchen Gewebeprobe aber nicht unterziehen und sah seine körperliche Unversehrtheit und weiter Grundrechte angetastet.

Biopsie greift nicht in elementare Grundrechte ein

Entgegen dieser Auffassung war das Gericht der Ansicht, das Verlangen nach einer Biopsie mittels körperlichen Eingriffs greife nicht unzulässig in Grundrechte wie das Persönlichkeitsrecht oder das Recht auf körperliche Unversehrtheit ein (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art 1 Abs. 1 GG).

Die Selbstbestimmung des Versicherungsnehmers werde durch das erhebliche Offenbarungsinteresse des Versicherers, welches auf der Vertragsfreiheit beruht, überwogen. Es sei ebenfalls im Grundgesetz verankert.

Krebserkrankung nicht hinreichen erwiesen

Nach Auffassung des OLG konnte der Kläger wegen seiner Weigerung, eine Biopsie durchführen zu lassen, nicht den Beweis erbringen, dass ein Versicherungsfall im Sinne der Versicherungsbedingungen vorlag. Es sei diagnostisch nicht hinreichend geklärt, ob der Kläger tatsächlich an einem Prostatakarzinom leidet. Somit sei der Versicherer auch nicht zur Leistung verpflichtet.

Nicht relevant, ob es sich um eine anerkannte Heilmethode handelte

Eine private Krankenversicherung sei auch im Interesse der Versichertengemeinschaft gehalten, ungerechtfertigte Versicherungsleistungen zu vermeiden.

Nachdem bislang diagnostisch nicht hinreichend geklärt sei, dass der Kläger an einem Prostatakarzinom leide, komme es nicht darauf an, ob die Biothermie-Behandlung eine geeignete Therapiemethode darstelle oder nicht.

(OLG Dresden, Urteil v. 4.04.2017, 4 U 1453/16).

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Hintergrund:

Grundsätzlich muss der Versicherungsnehmer beweisen, dass der Versicherungsfall eingetreten ist. Dazu gehört der Nachweis, dass sich die im Versicherungsvertrag beschriebene und versicherte Gefahr realisiert hat.