BE v. 04./05.10.2010: Leistungsrecht / TOP 1 § 62 SGB V - Belastungsgrenze;

hier: Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V

Sachstand:

Die Erstattung von gesetzlichen Zuzahlungen bzw. die Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr für das restliche Kalenderjahr nach § 62 SGB V erfordern die Festlegung einer Belastungsgrenze für einzelne Versicherte ggf. einschließlich der im gemeinsamen Haushalt lebenden berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Diese ist den im Laufe eines Kalenderjahres entstandenen und nachgewiesenen gesetzlichen Zuzahlungen gegenüberzustellen.

Mit den Verfahrensgrundsätzen zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V (Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V) sollen Schwierigkeiten vermieden werden, wenn im Laufe eines Kalenderjahres

• Versicherte bei mehr als einer Krankenkasse versichert oder
• Versicherte einer Familie bei unterschiedlichen Krankenkassen versichert

waren. Gleichzeitig sollen Erläuterungen zur Hilfestellung zur Beurteilung der Sachverhalte durch die Krankenkassen gegeben werden. Die Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V sind für die Krankenkassen verbindlich, die gegenüber dem GKV-Spitzenverband ihre Anwendung erklärt haben. Die Erklärung kann auch über den jeweiligen Verband der Krankenkassen auf Bundesebene an den GKV-Spitzenverband abgegeben werden. Für den Bereich der landwirtschaftlichen Krankenversicherung ist die Erklärung über die Anwendung der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V ausschließlich gegenüber dem Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung abzugeben, der den GKV-Spitzenverband entsprechend informiert.

Neben redaktionellen Anpassungen wurde eine Überarbeitung der Verwaltungsvereinbarung zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V (Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V) aufgrund der zwischenzeitlich erfolgten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu Mindesteinnahmen zum Lebensunterhalt (Mindestbelastungsgrenze) bzw. zu fiktiven Einnahmen zum Lebensunterhalt vom 22. April 2008 - B 1 KR 5/07 R, B 1 KR 20/07 R – (vgl. Abschnitt 4.2 Abs. 1 und 5.1 Abs. 1 sowie 5.2 Abs. 2 der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V) sowie zum Kinderfreibetrag vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 17/08 R – (vgl. Abschnitt 5.2 Abs. 1 der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V) notwendig. Darüber hinaus erfolgte durch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 19. Juni 2008 – in Kraft getreten am 20. August 2008 - eine Änderung der Richtlinie zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte ("Chroniker-Richtlinie") im Hinblick auf die Ausnahmen von der Pflicht zur Beratung gemäß § 62 Abs. 1 Satz 5 SGB V (vgl. Abschnitt 5.3.1 Abs. 5 der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V). Des Weiteren wurde eine Ergänzung im Umgang mit der Malusregelung vollzogen, wenn eine weitere chronische Erkrankung besteht oder hinzutritt, für die es keine Früherkennungsuntersuchung gibt (vgl. Abschnitt 5.3.1 Abs. 9 der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V).

Die Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V lösen die bisherige Verwaltungsvereinbarung zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V (Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V) ab. Die erstellte Fassung der neuen Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V ist als Anlage beigefügt.

Besprechungsergebnis:

Die Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V sollen in der als Anlage beigefügten Fassung zum 1. Januar 2011 in Kraft treten und ersetzen die bisherige Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V vom 22./23. Januar 2008. Die Verfahrensgrundsätze gelten für alle Anträge auf Erstattung, Befreiung oder Vorauszahlung nach § 62 SGB V, soweit sie Zeiträume nach dem 31. Dezember 2010 betreffen. Bereits für das Kalenderjahr 2011 auf Grundlage der Verwaltungsvereinbarung vom 22./23. Januar 2008 durchgeführte Befreiungen bleiben grundsätzlich unberührt, soweit nicht eine Neufeststellung z. B. auf Antrag des Versicherten angezeigt ist.

Das Verfahren zur Abgabe der Erklärungen über die Anwendbarkeit der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V durch die Krankenkassen soll möglichst bis zum 30. November 2010 abgeschlossen sein.

Anlage [Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V]