Vollversicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung / 5 Leistungsumfang

5.1 Ambulante Leistungen

Privat Krankenversicherte haben grundsätzlich das Recht der freien Arztwahl. Auch Fachärzte können ohne Überweisung aufgesucht werden. Dies gilt ebenso für Klinikärzte, die ambulant tätig sind. Die Mediziner sind gegenüber Privatpatienten – im Unterschied zur GKV – keiner Budgetierung unterworfen.

Für ambulante Leistungen ist die Direktabrechnung zwischen Arzt und Privatpatient typisch – denn beide sind Vertragspartner. Der Patient erhält eine Rechnung auf der Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Praxis-Tipp

Prüfung der Rechnungen

Rechnungen kann der Patient prüfen – eine entsprechende Software steht unter www.derprivatpatient.de im Internet zur Verfügung.

Ist die Rechnung aus Sicht des Patienten korrekt, reicht er sie zur Kostenerstattung bei seinem Versicherungsunternehmen ein. Der Versicherer prüft ebenfalls und überweist den entsprechenden Betrag seinem Kunden. Dieser begleicht dann die Rechnung des Arztes.

Sollte es zu Unstimmigkeiten hinsichtlich der Rechnungspositionen kommen, etwa weil die veraltete Gebührenordnung vom Arzt anders interpretiert wird als vom Versicherer, kann der Patient die Klärung der Differenzen seinem Versicherer übertragen.

Kostenerstattung für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

Auch für Arzneimittel gibt es in der PKV keine Budgets. Abgesehen von Nähr- und Stärkungsmitteln werden die Kosten für alle ärztlich verordneten Medikamente – einschließlich der rezeptfreien – erstattet. Das gilt für alle Mittel der Schulmedizin; Kosten für Präparate der Alternativmedizin werden dann erstattet, wenn sie sich in der Praxis bewährt haben. Zuzahlungen wie in der GKV werden von privat Versicherten in der Regel nicht verlangt.

In welchem Umfang die Aufwendungen für Heil- und Hilfsmittel, Brillen, Kontaktlinsen und Brillengestelle erstattet werden, kann je nach konkretem Tarif unterschiedlich ausfallen.

Achtung

Nicht in PKV-Tarifen enthaltene Leistungen

Nichtmedizinische Leistungen, wie etwa Haushaltshilfen, sind in den PKV-Tarifen in der Regel nicht enthalten. Auch Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen sind keine Regelleistungen der PKV, können aber über spezielle Kurkostentarife versichert werden.

5.2 Zahnbehandlung

Die Kosten für konservierende Zahnbehandlungen werden in der Regel vollständig übernommen. Für Zahnersatz kann der Patient bei Vertragsabschluss unter verschiedenen Möglichkeiten wählen – so können z. B. 50 oder 80 % der Kosten übernommen werden. Aufwendigere Füllmaterialien wie Keramik oder Gold sind hier eingeschlossen. Auch im Bereich der Zahnmedizin ist der PKV-Patient direkter Vertragspartner des Zahnarztes. Dieser berechnet seine Leistungen auf der Grundlage der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Wichtig

Kieferorthopädie auch für Erwachsene

In der PKV gibt es meist keine Altersgrenze für kieferorthopädische Leistungen wie in der GKV (18. Lebensjahr).

5.3 Stationäre Leistungen

Privat Versicherte haben grundsätzlich die freie Wahl unter allen Krankenhäusern, eine ärztliche Einweisung ist – außer bei Versicherten im Basistarif – nicht notwendig.

Achtung

Zustimmung der Versicherung bei Angebot von Kuren

Eine Ausnahme ist zu beachten: Wenn eine Klinik neben Akuttherapien z. B. auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen anbietet, muss vor der Behandlung die schriftliche Zustimmung der Versicherung eingeholt werden.

Neben der Standardversorgung – Unterbringung im Mehrbettzimmer, Behandlung durch den diensthabenden Arzt – bieten die Krankenhäuser auch sog. Wahlleistungen an. Diese beinhalten die Versorgung im Ein- oder Zweibettzimmer sowie die Behandlung durch alle für die Therapie notwendigen Chefärzte der Klinik. Privat Vollversicherte können diese Wahlleistungen in ihren regulären Vertrag aufnehmen lassen.

Praxis-Tipp

Ein- oder Zweibettzimmer für gesetzlich Versicherte

Gesetzlich Versicherte können die Chefarztbehandlung sowie die Versorgung im Ein- oder Zweibettzimmer über eine entsprechende Zusatzpolice vereinbaren.

Die meisten Krankenhäuser praktizieren im Unterschied zum ambulanten Bereich die Direktabrechnung mit dem jeweiligen PKV-Unternehmen. Welche stationäre Einrichtung an diesem Klinik-Card-Verfahren teilnimmt, kann unter www.derprivatpatient.de im Internet nachgelesen werden. Lediglich die Kosten für die Chefarztbehandlungen werden versicherten Patienten direkt in Rechnung gestellt. Diese Kosten werden von der privaten Versicherung erstattet.

Zuzahlungen pro Tag des Krankenhausaufenthaltes wie in der GKV fallen für privat vollversicherte Erwachsene nur im Standard- bzw. Basistarif an.