Sommer, SGB XI § 43a Inhalt... / 2.1 Leistungsumfang
 

Rz. 3

Mit der Begründung, dass Pflege in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen von sekundärer Bedeutung sei, beteiligt sich die Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 pauschal mit 10 % des aktuellen Heimentgelts nach § 75 Abs. 3 SGB XII, höchstens mit 266,00 EUR (bis 31.12.2016: 256,00 EUR bei Pflegebedürftigen mit Pflegestufe 1 bis 3) monatlich, an den aufwendungsfähigen Kosten.

Generell übernahmefähig sind unter Verweis auf § 43 Abs. 2 die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.

Die dem Pflegebedürftigen zustehenden pauschalierten Leistungen nach dieser Vorschrift werden mit befreiender Wirkung von der Pflegekasse unmittelbar an die Behinderteneinrichtung gezahlt. Eine Vereinbarung nach § 13 Abs. 4 SGB XI auf Landesebene zwischen den Pflegekassen und den Trägern der Sozialhilfe über die Zahlung des Leistungsbetrages von der Pflegekasse direkt an den Sozialhilfeträger kann weiterhin angewendet werden.

Die Pflegekasse beteiligt sich bei Pflegebedürftigen, die in Pflegegrad 1 eingestuft sind und in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen leben, nicht an den pflegebedingten Aufwendungen. Die Leistungen der Eingliederungshilfe (§ 55 SGB XII) erstrecken sich auch auf die Pflegeleistungen in der Einrichtung.

Werden Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen i. S. d. § 43a erbracht, so umfasst die Leistung nach Maßgabe von § 55 SGB XII auch die Pflegeleistungen in der Einrichtung. Stellt der Träger der Einrichtung fest, dass der behinderte Mensch so pflegebedürftig ist, dass die Pflege in der Einrichtung nicht sichergestellt werden kann, vereinbaren der Träger der Sozialhilfe und die zuständige Pflegekasse mit dem Einrichtungsträger, dass die Leistung in einer anderen Einrichtung erbracht wird, wobei den angemessenen Wünschen des behinderten Menschen Rechnung zu tragen ist.

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