Sommer, SGB XI § 41 Tagespflege und Nachtpflege / 2.6 Kombinationsmöglichkeiten bis 31.12.2014

Rz. 25

(unbesetzt)

Rz. 26

Eine Kombination der teilstationären Pflege mit der Pflegesachleistung i. S. d. § 36 ist nach Maßgabe von Abs. 4 i. d. F. bis 31.12.2014 in der Weise möglich, dass der Sachleistungsanspruch nach § 36 Abs. 3 und 4 sich um den Vomhundertsatz mindert, mit dem die Leistung der teilstationären Pflege über 50 % in Anspruch genommen wird. Der Gesamtanspruch bei Inanspruchnahme von Leistungen der teilstationären Pflege und der Pflegesachleistung beläuft sich damit auf bis zu 150 % der Werte, die jeweils bei der teilstationären Pflege und der Pflegesachleistung vorgesehen sind. Nimmt der Pflegebedürftige die Leistungsbeträge der teilstationären Pflege nach Abs. 2 im Umfang von nicht mehr als 50 % in Anspruch, so behält er seinen Pflegesachleistungsanspruch in vollem Umfang. Umgekehrt hat er auf die Leistungsbeträge nach Maßgabe des Abs. 2 in vollem Umfang Anspruch, wenn er nur bis zu 50 % der nach § 36 vorgesehenen Leistungsbeträge abruft. Nimmt er weniger als 50 % in Anspruch, kann er trotzdem nicht mehr als 100 % des Leistungsbetrages nach Abs. 2 erhalten, denn die Leistung der teilstationären Pflege kann nur bis zu 100 % ausgeschöpft werden. In solchen Fällen bleibt indes unter den Voraussetzungen des § 37 noch Raum für die Zahlung eines anteiligen Pflegegeldes.

Rz. 27

Entsprechendes gilt nach Maßgabe des bisherigen Abs. 5 für die Kombination teilstationärer Pflege mit der häuslichen Pflege unter Inanspruchnahme von Pflegegeld i. S. d. § 37. Wird die teilstationäre Pflege in vollem Umfang in Anspruch genommen, besteht noch ein hälftiger Anspruch auf Pflegegeld. Dies gilt indes nur dann, wenn die Tatbestandsvoraussetzungen des § 37 erfüllt sind, insbesondere die Pflege über den stationären Anteil hinaus sichergestellt ist.

Nimmt beispielsweise ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe I teilstationäre Pflege im Gesamtwert des Höchstbetrages von 450,00 EUR (Höchstanspruch vom 1.1.2012 bis 31.12.2014) in Anspruch, kann er darüber hinaus Pflegegeld im Umfang von 117,50 EUR (50 % der Pflegegeldhöhe vom 1.1.2012 bis 31.12.2014) beziehen.

Ebenso wie bei der Kombination aus teilstationärer Pflege und der Pflegesachleistung ist es umgekehrt möglich, neben der bis zu 50 %igen Ausschöpfung des Anspruches auf teilstationäre Pflege ungekürztes Pflegegeld zu erhalten.

Rz. 28

Es ist also nunmehr möglich, die Leistungen der teilstationären Pflege in der folgenden Weise mit den Leistungen der häuslichen Pflege nach §§ 36 und 37 anteilsmäßig zu kombinieren (die ebenfalls denkbare Kombination mit der Kombinationspflege i. S. d. § 38 ist dabei unberücksichtigt):

Leistungen der teilstationären Pflege	Leistungen bei häuslicher Pflege (nur Sachleistung oder nur Pflegegeld)
100 %	50 %
90 %	60 %
80 %	70 %
70 %	80 %
60 %	90 %
50 %	100 %
40 %	100 %
30 %	100 %
20 %	100 %
10 %	100 %

Rz. 29

Schwieriger gestaltete sich die Lektüre des bisherigen Abs. 6, der die Kombination der teilstationären Pflege und der Kombinationspflege nach § 38 regelt; denn der Gesetzgeber hatte das Verhältnis von gleich 3 Leistungsarten auszugestalten.

Grundregel war auch hier, dass ein Leistungsanspruch im Umfang von insgesamt 150 % der Werte, die bei den einzelnen Leistungsformen denkbar waren, bestehen konnten. Der nach § 38 bestehende Anspruch auf anteiliges Pflegegeld wurde mithin dann nicht berührt, wenn die teilstationäre Pflege nur im Umfang von bis zu 50 % des Gesamtanspruches abgerufen wurde. Umgekehrt ergab sich durch die geringere Inanspruchnahme als im Umfang von 50 % keine Erhöhung der Kombinationsleistung nach § 38.

Beispiel 1:

Zugrunde gelegt ist die Pflegestufe I (Werte vom 1.1.2012 bis 31.12.2014).

Leistungsart	Leistungshöhe
Teilstationäre Pflege	90,00 EUR	( = 20 %)
Pflegesachleistung	225,00 EUR	( = 50 %)
Anteiliges Pflegegeld	117,50 EUR	( = 50 %, nicht 80 %)

Wird die Leistung der teilstationären Pflege im Umfang von mehr als 50 % in Anspruch genommen, so wird das anteilig auszuzahlende Pflegegeld auf den Betrag begrenzt, der dem Vomhundertsatz entspricht, welcher zuzüglich der Vomhundertsätze der teilstationären Pflege und der Pflegesachleistung 150 erreicht.

Beispiel 2:

Zugrunde gelegt ist die Pflegestufe I (Werte vom 1.1.2012 bis 31.12.2014).

Leistungsart	Leistungshöhe
Teilstationäre Pflege	270,00 EUR	( = 60 %)
Pflegesachleistung	225,00 EUR	( = 50 %)
Anteiliges Pflegegeld	94,00 EUR	( = 40 %)

Rz. 30

§ 123 Abs. 3 und 4 i. d. F. v. 1.1.2013 (gültig bis 31.12.2014) enthielt keine Regelung für erhöhte Leistungsansprüche bei Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz. Damit für die Pflegebedürftigen keine Nachteile entstehen, hatte der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene im Gemeinsamen Rundschreiben v. 17.4.2013 (Stand 17.4.2013) die Anwendung der erhöhten Sachleistungsbeträge nach § 123 i. V. m. § 36 geregelt.