Sommer, SGB XI § 15 Stufen der Pflegebedürftigkeit

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift trat am 1.1.1995 durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) in Kraft. Abs. 1 Satz 2 wurde eingefügt und Abs. 3 neu gefasst durch das Erste SGB XI-Änderungsgesetz (SGB XI–ÄndG) v. 14.6.1996 (BGBl. I S. 830). Hiermit wurden die zeitlichen Mindestvoraussetzungen der Pflegestufeneinteilung im Gesetz festgelegt und so ein zuvor bestehendes Regelungsdefizit ausgefüllt (BSG, Urteil v. 19.2.1998, B 3 P 7/97 R). Abs. 3 Satz 2 und 3 wurden angefügt mit Wirkung zum 1.4.2007 durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378), womit die Rechtsprechung des BSG zur Berücksichtigung verrichtungsbezogener krankheitsspezifischer Pflegemaßnahmen umgesetzt wurde.

1 Allgemeines

 

Rz. 2

Zweck der sozialen Pflegeversicherung ist die soziale Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit im Sinne einer Grundsicherung. Der Gesetzgeber wollte mit der Einführung der Pflegeversicherung bewusst nicht bei jeder Form eines Pflegebedarfs auch entsprechende Leistungen gewähren, so dass mindestens die Merkmale nach Pflegestufe I (vgl. Rz. 7 ff.) als gesetzliche Voraussetzung für den Versicherungsfall und damit die Leistungspflicht der Pflegekasse erfüllt sein muss. Im Hinblick auf den immer wieder in der Diskussion befindlichen Pflegebedürftigkeitsbegriff hat der Gesetzgeber das SGB XI durch Art. 1 Nr. 6 PflEG mit Wirkung zum 1.1.2002 für Personen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf, wie dies z. B. auf Demenzerkrankte zutrifft, um zusätzliche Betreuungsleistungen ergänzt; insofern wird auf die Kommentierung zu §§ 45a, 45b verwiesen. Das Leistungsspektrum für diesen Personenkreis wurde mit dem PNG mit Wirkung zum 30.10.2012 durch Einfügung von § 123 SGB XI noch ergänzt. Nach § 4 Abs. 2 erfüllen die Leistungen der Pflegeversicherung neben der familiären, nachbarschaftlichen oder sonstigen ehrenamtlichen Pflege nur eine Ergänzungsfunktion. Deshalb kommt dem Begriff der Pflegebedürftigkeit im Zusammenhang mit den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI und der damit verbundenen Zuordnung zu einer der 3 Pflegestufen eine zentrale Bedeutung zu.

 

Rz. 3

§ 15 ergänzt die in § 14 getroffene Legaldefinition der Pflegebedürftigkeit um die Pflegestufen, Einstufungskriterien sind insoweit die Häufigkeit (Abs. 1) und der zeitliche Umfang des Hilfebedarfs (Abs. 3). Neben dem Mindestzeitaufwand für die jeweilige Pflegestufe kommt es nach Abs. 1 noch darauf an, dass der zeitliche Hilfebedarf mit einer gewissen Häufigkeit täglich bzw. wöchentlich anfällt; eine Schwerstpflegebedürftigkeit erfordert einen Hilfebedarf rund um die Uhr, auch nachts. Für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit sind maßgeblich der Umfang und die Häufigkeit der benötigten Hilfen bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität, außerdem ist in allen Pflegestufen ein Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich (BT-Drs. 12/5262 S. 97).

 

Rz. 4

Nach § 15 Abs. 3 ist bei der Feststellung des zeitlichen Umfangs des Hilfebedarfs der Zeitaufwand zu berücksichtigen, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson benötigt. Der Gesetzgeber stellt damit auf eine Laienpflegekraft ab, wobei für die Ermittlung des zeitlichen Umfangs des Hilfebedarfs nicht auf den von der konkreten Pflegeperson benötigten Zeitaufwand abzustellen ist, sondern ein Zeitaufwand zu berücksichtigen ist, welcher abstrakt von einer durchschnittlichen Pflegeperson aufgewandt wird (BSG, Urteil v. 21.2.2002, B 3 P 12/01 R).

 

Rz. 5

Für die Beurteilung des zeitlichen Umfangs des Pflegebedarfs und damit der Zuordnung zu den Pflegestufen sind die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien und die Begutachtungs-Richtlinien (§§ 17, 53a) heranzuziehen, weil erst darin und damit zusammenhängend der pauschale Rahmen für den zeitlichen Umfang der Hilfe bei bestimmten Verrichtungen festgelegt wird, der in der Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zugrunde gelegt wird und dann bei der Entscheidung der Pflegekasse zu einer Leistungsentscheidung und einer Zuordnung zu einer Pflegestufe führt. Es ist in diesem Zusammenhang zu beachten, dass für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe allein der im Einzelfall bestehende individuelle Hilfebedarf des Antragstellers maßgeblich ist, sodass die Zeitorientierungswerte für die Begutachtung nach dem SGB XI nur Anhaltsgrößen im Sinne eines Orientierungsrahmens liefern können und sollen, diese haben nur eine Leitfunktion und stellen keine verbindlichen Vorgaben dar (Begutachtungs-Richtlinien – BRi – v. 8.6.2009, Pkt. F.). Die BRi enthalten lediglich Zeitrahmen für dem Normalfall entsprechende Pflegemaßnahmen, Besonderheiten des Einzelfalls sind stets zu berücksichtigen und können daher zu einer Überschreitung des jeweiligen Zeitrahmens führen (BSG, Urteil v. 31.8.2000, B 3 P 14/99 R).

 

Rz. 6

Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit wird auc...

Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Haufe Personal Office Platin. Sie wollen mehr? Dann testen Sie hier live & unverbindlich Haufe Personal Office Platin 30 Minuten lang und lesen Sie den gesamten Artikel.


Meistgelesene beiträge