Sommer, SGB V § 38 Haushaltshilfe

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

§ 38 greift die Regelung des § 185b RVO auf. Durch das 2. SGB V-ÄndG v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) ist Abs. 1 Satz 2 geändert worden. Die Altersgrenze für das im Haushalt lebende Kind wurde von ursprünglich 8 auf nunmehr 12 Jahre heraufgesetzt. Die Änderung steht in engem Zusammenhang mit der Erweiterung des Anspruchs auf Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (§ 45) und stellt eine folgerichtige Angleichung der jeweiligen Leistungsvoraussetzungen dar.

 

Rz. 2

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat einen Abs. 5 angefügt. Dieser führt auch für die Inanspruchnahme von Leistungen nach Maßgabe des § 38 eine Zuzahlungspflicht für Versicherte ein. Die Regelung ist am 1.1.2004 in Kraft getreten.

 

Rz. 2a

Art. 1 Nr. 7b des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) hat mit Wirkung zum 1.1.2012 in Abs. 2 Satz 1 das Wort "kann" durch das Wort "soll" ersetzt. Nach der bis dahin geltenden Rechtslage konnten Krankenkassen Satzungsregelungen zur Haushaltshilfe vorsehen, die über den Pflichtleistungsanspruch nach § 38 Abs. 1 hinausgingen. Mit der Änderung wird diese Satzungsregelung in eine Soll-Regelung überführt.

 

Rz. 2b

Das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229) hat mit Wirkung zum 1.1.2016 mit Art. 6 0a. dem Abs. 1 die Sätze 3 und 4 angefügt und durch Art. 6 0b. in Abs. 2 Satz 1 das Wort "soll" durch das Wort "kann" ersetzt und in Satz 2 die Angabe "Satz 2" durch die Wörter "Satz 2 bis 4" ersetzt. Diese Änderungen führen zur Erweiterung des Anspruchs für Versicherte mit schweren Krankheiten, die nicht mehr der Krankenhauspflege bedürfen, aber (noch nicht) pflegebedürftig sind.

 

Rz. 2c

Art. 13 Nr. 2a des Dritten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (3. Pflegestärkungsgesetz – PSG III) v. 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191) hat mit Wirkung zum 1.1.2017 in Abs. 1 Satz 3 die Wörter „soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches vorliegt“ eingefügt und folgenden Satz 5 angefügt: „Die Pflegebedürftigkeit von Versicherten schließt Haushaltshilfe nach den Sätzen 3 und 4 zur Versorgung eines Kindes nicht aus.“.

1 Allgemeines

 

Rz. 3

Der Rechtsanspruch aus § 38 stellt eine notwendige Ergänzung der Leistungen dar, die wegen einer Krankheit in Form von Krankenhausbehandlung oder wegen medizinischer Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 2 und 4, § 24), bei häuslicher Krankenpflege (§ 37) sowie bei medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen (§§ 40, 41) in der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt werden. Auf diese Sachleistungen besteht im Rahmen des Abs. 1 ein Rechtsanspruch. Demgegenüber war die Leistung nach Abs. 2 bis zur Änderung durch das GKV-VStG mit Wirkung zum 1.1.2012 in das satzungsgemäße Ermessen der Krankenkasse gestellt. Nunmehr handelt es sich um eine Sollleistung.

2 Rechtspraxis

2.1 Haushaltshilfe nach Abs. 1

2.1.1 Versicherungsfall

 

Rz. 4

Der Anspruch auf eine Haushaltshilfe setzt das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses voraus. Anspruchsinhaber ist nach dem Gesetz der Versicherte, der bisher den Haushalt geführt hat und dem dies wegen der Krankenhausbehandlung nicht weiter möglich ist (BSG, Urteil v. 25.6.2002, B 1 KR 22/01 R). Da die Familienversicherung nach dem Recht des SGB V als eigene Versicherung des Familienangehörigen ausgestaltet ist, kann der Stammversicherte dessen Leistungsansprüche grundsätzlich nicht im eigenen Namen geltend machen (BSG, SozR 3 – 2500 § 10 Nr. 16). Leistungspflichtig ist die Krankenkasse, die die Krankenhausbehandlung oder andere Maßnahmen im Sinne des § 38 Abs. 1 Satz 1 trägt. Versicherungsfall für diese (eher versicherungsfremde) Nebenleistung zur Hauptleistung der Krankenbehandlung ist die behandlungsbedürftige Krankheit (§ 27, vgl. die Kommentierung dort).

2.1.2 Krankenhausbehandlung oder andere Leistungen/schwere Erkrankung

 

Rz. 5

Voraussetzung ist ferner zunächst, dass der Versicherte selbst eine der in Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungen erhält. Dabei handelt es sich um

  • Krankenhausbehandlungen nach § 39,
  • medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23 Abs. 2 und 4),
  • Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24),
  • häusliche Krankenpflege (§ 37),
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 40),
  • Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41).
 

Rz. 6

Das Gesetz meint mit dem Begriff "wegen Krankenhausbehandlung" in § 38 Abs. 1 ausschließlich die stationäre Unterbringung im Krankenhaus. Dem reinen Wortsinn lässt sich das zwar nicht zweifelsfrei entnehmen, denn der Begriff Krankenhausbehandlung wird im SGB V je nach Regelungszusammenhang einmal umfassend im Sinne von "Behandlung im Krankenhaus" (so in § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 oder in § 39 Abs. 1 Satz 1), das andere Mal eng im Sinne von "stationäre Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung" (so in § 39 Abs. 1 Satz 3), vielfach aber auch nur als rechtstechnischer Ausdruck zur Abgrenzung der Krankenhausbehandlung von der davon organisatorisch und finanziell zu trenne...

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