Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung / 2.4.4.2 Kein fingierter Verwaltungsakt

Rz. 57

Die Genehmigungsfiktion vermittelt dem Versicherten eine "Rechtsposition sui generis" (kritisch dazu etwa Knispel, KrV 2021 S. 14, 19), die es ihm erlaubt, die Leistung (bei Gutgläubigkeit) selbst zu beschaffen und die es der Krankenkasse verbietet, die Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Rechtsanspruch auf die Leistung. Die Genehmigungsfiktion stellt vielmehr den Rechtsgrund dafür dar, dass der Leistungsberechtigte nach erfolgter Selbstbeschaffung die Leistung auch dann behalten darf, wenn hierauf nach allgemeinen Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung eigentlich kein Anspruch besteht (BSG, Urteil v. 26.5.2020, B 1 KR 9/18 R; BSG, Urteil v. 18.6.2020, B 3 KR 14/18).

Mit der Postulierung einer solchen "Rechtsposition sui generis" geht das BSG nunmehr (anders als bis zu den Entscheidungen aus Mai/Juni 2020) nicht mehr davon aus, dass der fingierten Genehmigung die Qualität eines fingierten Verwaltungsaktes zukommt. Die fingierte Genehmigung kann daher auch nicht nach § 45 SGB X zurückgenommen werden. Es kommt damit nicht (mehr) auf die früher streitige Frage an, unter welchen Voraussetzungen die fingierte Genehmigung nach § 45 SGB X zurückgenommen werden kann. Der 1. Senat des BSG vertrat dazu die Position, dass eine Rücknahme für die Krankenkasse wegen ursprünglicher Rechtswidrigkeit nur dann möglich sei, wenn die Voraussetzungen für den Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht vorgelegen hätten, völlig unabhängig vom Vorliegen der materiellen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs (BSG, Urteil v. 27.8.2019, B 1 KR 36/18 R; BSG, Urteil v. 8.3.2016. B 1 KR 25/15 R). Dies wurde zum Teil heftig kritisiert und auch der damals ebenfalls für das Leistungsrecht zuständige 3. Senat des BSG vertrat die Position, dass als Maßstab für die Rechtmäßigkeit der fingierten Genehmigung die materiellen Anspruchsvoraussetzungen der beantragten Leistungen heranzuziehen sein könnten (BSG, Urteil v. 11.5.2017, B 3 KR 30/15 R).