Bei einer Fristüberschreitung hat die Krankenkasse dafür einen hinreichenden Grund zu nennen.[1] Hinreichender Grund ist ein unbestimmter Rechtsbegriff, der auszulegen ist. Ermessen der Krankenkasse ist damit nicht verbunden. Damit ist die Auslegung auch gerichtlich nachprüfbar. Ein hinreichender Grund kann sich insbesondere im Rahmen der Amtsermittlung[2] ergeben, wenn für eine abschließende Entscheidung weitere Informationen einzuholen sind.
Der Krankenkasse obliegt es, über die erforderliche Frist bis zu einer Entscheidung eine taggenaue Prognose (ggf. auch mehrfach) abzugeben.[3] Die Genehmigungsfiktion tritt ein, wenn die letzte hinreichend begründete Frist abgelaufen ist.
Coronavirus-Pandemie
Ein hinreichender Grund war die Coronavirus-Pandemie, wenn die Krankenkasse trotz erforderlich ergriffener Maßnahmen nicht in der Lage war, ein angemessenes Verwaltungshandeln aufrecht zu erhalten.[4] Das gilt ebenso für den MD, wenn dieser wegen der Pandemie nicht in der Lage war, ein zeitgerechtes Gutachterverfahren durchzuführen.
Hinreichende Gründe können sein:
- Fehlende oder unvollständige Angaben von Tatsachen durch Leistungsberechtigte oder Dritte (z. B. Leistungserbringer).
- Unterlassene oder mangelhafte Mitwirkung des Leistungsberechtigten bei erforderlicher körperlicher Befunderhebung durch den Gutachter.[5]
- Verzögerungen, die vom Leistungsberechtigen zu verantworten sind.
- Fehlende Zustimmung des Leistungsberechtigten zur Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte.
Genehmigungsfiktion
Die Genehmigungsfiktion tritt nicht ein, wenn ein Leistungsanspruch rechtsmissbräuchlich geltend gemacht wird. Die beanspruchte Leistung darf nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen (z. B. aufgrund einer überschrittenen Altersgrenze bei künstlicher Befruchtung).[6]
Die Genehmigungsfiktion tritt nicht ein, wenn die Krankenkasse innerhalb der gesetzlichen Frist mitteilt, warum sie nicht entscheidet. Gleichzeitig ist eine angemessene Frist zu nennen, innerhalb der prognostisch die Entscheidung getroffen werden wird. Die hinreichenden Gründe können von der Krankenkasse wiederholt genannt werden, jeweils mit einer taggenauen Prognose über die zu treffende Entscheidung versehen.[7]
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