BE v. 26.09.2018: Leistungsrecht / TOP 1 § 13 SGB V - Kostenerstattung;

hier: Überarbeitung des gemeinsamen Rundschreibens vom 15.05.2013 zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V

Sachstand:

Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden. Kann die Krankenkasse Fristen nach § 13 Abs. 3a Satz 1 oder Satz 4 SGB V nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 1 und 2 sowie Satz 4 1. Satzteil bis Satz 7 SGB V).

Mit dem gemeinsamen Rundschreiben zur leistungsrechtlichen Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V vom 15.5.2013 haben der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene bereits in der Vergangenheit Umsetzungshinweise gegeben u. a.

• zum Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V (welche Leistungen sind erfasst),
• zum Antrag,
• zu den gutachtlichen Stellungnahmen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) sowie zum psychotherapeutischen bzw. zu den vertragszahnärztlichen Gutachterverfahren und zur Zusammenarbeit zwischen der Krankenkasse und dem MDK/Gutachter,
• zur Leistungsentscheidung,
• zu den hinreichenden Gründen,
• zur Fristenberechnung sowie
• zu den Voraussetzungen für die Kostenerstattung.

Das BSG hatte sich erstmals mit Urteil vom 8.3.2016 – B 1 KR 25/15 R – mit der Wirkung der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V und deren Rechtsfolgen befassen müssen. Weitere BSG-Urteile, insbesondere zu den Fristen zur Antragsbearbeitung, den Folgen der gesetzlichen Genehmigungsfiktion bei Fristüberschreitung und der Rücknahme der fingierten Genehmigung als Verwaltungsakt, folgten, so dass es allein deshalb schon notwendig wurde, das gemeinsame Rundschreiben vom 15.5.2013 in der bisherigen Fassung vollständig inhaltlich zu überarbeiten und neu zu strukturieren.

Das gemeinsame Rundschreiben beinhaltet nun auch einen ausführlichen Abschnitt, der sich insbesondere mit dem Begriff des "fiktionsfähigen Antrages" auseinandersetzt und den damit verbundenen verschiedenen Antragsformen und Zugangswegen von Anträgen, auch in Bezug auf die in diesem Zusammenhang weiter fortschreitende Digitalisierung.

Des Weiteren werden die Urteilsbegründungen der vom BSG am 15.3.2018 schon entschiedenen Verfahren (B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R und B 3 KR 12/17 R), die sich u. a. im Zusammenhang mit der Versorgung von Hilfsmitteln mit der Frage beschäftigen, wie der Ausnahmetatbestand des § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V auszulegen ist, noch einer leistungsrechtlichen Bewertung unterzogen, um zu entscheiden, ob für die Anwendung der Genehmigungsfiktion § 13 Abs. 3a SGB V oder § 18 SGB IX einschlägig ist. Auch das am 11.9.2018 ergangene BSG-Urteil (B 1 KR 1/18 R), welches sich mit der Frage beschäftigt, ob sich Versicherte auf Kosten ihrer Krankenkasse eine fiktiv genehmigte Leistung im Ausland privat besorgen dürfen, wird nach Vorliegen der Urteilsbegründung noch leistungsrechtlich bewertet.

Sobald die dazu notwendigen Beratungsergebnisse vorliegen, wird das gemeinsame Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V erneut zeitnah angepasst, um der Praxis auch in diesen Fällen weitere Umsetzungshinweise geben zu können.

Vor diesem Hintergrund war eine Beratung im Kreise der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht angezeigt.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmer/-innen vertreten einvernehmlich die Auffassung, dass aufgrund der mittlerweile zahlreich ergangenen BSG-Rechtsprechungen eine Aktualisierung des gemeinsamen Rundschreibens zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V erforderlich ist. Der aktualisierte Stand des verabschiedeten gemeinsamen Rundschreibens ist als Anlage 1 beigefügt.

Das gemeinsame Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13...