BE v. 15.11.2011: Kranken- und Pflegeversicherung der Rentner

TOP 1 Anpassung der gemeinsamen Grundsätze zum maschinell unterstützten Meldeverfahren zur Krankenversicherung der Rentner und zur Pflegeversicherung zum 1. Januar 2012

Problemdarstellung

Die Mitteilungs- bzw. Meldepflichten bei Rentenantragstellung und Rentenbezug werden in § 201 SGB V geregelt. Diese Vorschrift bildet den gesetzlichen Rahmen für das elektronische ("maschinelle") Meldeverfahren zur Krankenversicherung der Rentner (KVdR) und zur Pflegeversicherung. Das Nähere über das Meldeverfahren ist auf der Basis der Ermächtigungsnorm des § 201 Abs. 6 Satz 2 SGB V in einer Vereinbarung zwischen dem GKVSpitzenverband und der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV Bund) festgelegt. Bestandteil dieser Vereinbarung sind die gemeinsamen Grundsätze zum maschinell unterstützten Meldeverfahren zur Krankenversicherung der Rentner und zur Pflegeversicherung (nachfolgend: gemeinsame Grundsätze) in der jeweils aktuellen Fassung.

Zuletzt wurden die gemeinsamen Grundsätze anlässlich der zum 1. Januar 2011 erfolgten Einführung eines Sozialausgleichs und der damit einhergehenden Mitteilungs- bzw. Meldepflichten zwischen den Beteiligten aktualisiert. Die aktuelle Fassung wurde unter dem Datum 13. Januar 2011 verabschiedet.

Im Zuge der anschließenden Umsetzung der neuen Meldewege auf der Datensatzebene in der Arbeitsgruppe "Datensätze KV-RV" (Sitzungen am 16./17. Februar 2011 und 19./20. Mai 2011) wurden aus meldetechnischen Gründen am Verfahren einige Modifikationen vorgenommen, die – zumindest teilweise - in den gemeinsamen Grundsätzen nachzuvollziehen sind. Zudem sind in den gemeinsamen Grundsätzen Klarstellungen erforderlich, damit der fachlich-rechtliche Rahmen des Meldeverfahrens im Zusammenhang mit dem Sozialausgleich für alle Beteiligten ausreichend stabil definiert ist. Dabei ist insbesondere das Verfahren beimWechsel der Krankenkasse sowie beim Wechsel zwischen Pflicht- und freiwilliger Versicherung zu beschreiben.

Nicht zuletzt sind die zum 1. Juli 2011 erfolgte Änderung des § 228 Abs. 1 SGB V durch das Gesetz zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in Europa und zur Änderung anderer Gesetze vom 22. Juni 2011 (BGBl. I S. 1202) sowie die zum 4. August 2011 erfolgte Änderung des § 242b Abs. 6 SGB V durch das Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze vom 28. Juli 2011 (BGBl. I S. 1622) in den gemeinsamen Grundsätzen zu berücksichtigen.

Besprechungsergebnis

Die Besprechungsteilnehmer stimmen dem Entwurf der überarbeiteten gemeinsamen Grundsätze unter Berücksichtigung der konsentierten Änderungen zu; die geänderte Fassung vom 15. November 2011 ist als Anlage beigefügt.

Anlage Anhang

Gemeinsame Grundsätze zum maschinell unterstützten Meldeverfahren zur Krankenversicherung der Rentner und zur Pflegeversicherung

TOP 2 Frage der Realisierung der für Zwecke des Sozialausgleichs in das KVdR-Meldeverfahren integrierten Meldungen im Jahr 2012

Problemdarstellung

Mitglieder der Krankenkassen haben nach § 242b Abs. 1 Satz 1 SGB V dann einen Anspruch auf Sozialausgleich, wenn der durchschnittliche Zusatzbeitrag nach § 242a SGB V 2 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds übersteigt. Ein Anspruch auf Sozialausgleich kann also nur dann entstehen, wenn der durchschnittliche Zusatzbeitrag größer als 0 EUR ist.

Der beim Bundesversicherungsamt gebildete Schätzerkreis schätzt nach § 220 Abs. 2 SGB V für jedes Jahr bis zum 15. Oktober die voraussichtlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds und die voraussichtlichen jährlichen Ausgaben der Krankenkassen sowie die voraussichtliche Zahl der Versicherten und der Mitglieder der Krankenkassen. Diese Schätzung dient als Grundlage für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags nach § 242a für das Folgejahr. Die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitrags findet durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) – im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen – nach Auswertung der Ergebnisse des Schätzerkreises statt; der entsprechende Wert wird jeweils bis zum 1. November für das folgende Kalenderjahr im Bundesanzeiger bekannt gegeben.

Der Schätzerkreis hatte in seiner Sitzung am 11./12. Oktober 2011 den durchschnittlichen Zusatzbeitrag für das Jahr 2012 auf 0 EUR geschätzt.

Im Jahr 2011 sind in den Meldeverfahren, so auch im KVdR-Meldeverfahren, die Voraussetzungen für den im Zusammenhang mit dem Sozialausgleich erforderlichen Meldedialog zwischen den beteiligten Stellen geschaffen worden. Für den Bereich der KVdR erfolgte dazu eine Anpassung der gemeinsamen Grundsätze zum maschinell unterstützen Meldeverfahren zur Krankenversicherung der Rentner und zur Pflegeversicherung sowie der Beschreibung der Datensätze zur Durchführung des maschinellen Meldeverfahrens zur Krankenversicherung der Rentner und zur Pflegeversicherung und eine entsprechende Implementierung in den IT-Systemen der Rentenversicherungsträger und Krankenkassen. ImWesentlichen sieht die Erweiterung des Meldeverfahrens in bestimmten Fällen eine Anforderung der Rentenhöhe durch die Krankenkasse für die Prüfung des Sozialausgleichs und Informationen der Krankenkasse an den Rentenversicherungsträger über den Anspruch auf Sozialausgleich und ggf. das anzuwendende Berechnungsverfahren vor.

Im Hinblick auf den nach der Sitzung des Schätzerkreises für das Jahr 2012 zu erwartende...