Bayerisches LSG Urteil vom 28.06.2016 - L 5 KR 323/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Gesetzliche Krankenversicherung. Eintritt der Genehmigungsfiktion. Versorgung mit einer Beinprothese

Leitsatz (amtlich)

1. Bei der Versorgung mit einer Beinprothese handelt es sich nicht um eine Maßnahme der medizinischen Reha, die einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a S. 6 SGB V nicht zugänglich wäre, sondern um eine Hilfsmittelversorgung zum unmittelbaren Behinderungsausgleich.

2. Die Genehmigungsfiktion begründet nicht nur einen Kostenerstattungsanspruch, sondern auch einen Naturalleistungsanspruch.

3. Die Wirksamkeit der fingierten Genehmigung kann nur nach den Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsaktes entfallen. Dabei beurteilt sich die Rechtmäßigkeit nach der Erfüllung der tatbestandlichen Voraussetzungen von § 13 Abs. 3a SGB V, nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruches.

Tenor

I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 3. Juni 2014 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers auch der Berufung.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist der Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V bezüglich des Antrages des Klägers auf eine Prothesenversorgung.

Der Kläger, geboren 1979, ist nach einer traumatischen Oberschenkelamputation mit einer C-Leg-Beinprothese und einem C-Walk-Prothesenfuß versorgt. Am 16.05.2013 ging bei der Beklagten ein Antrag auf Versorgung mit einem Beinprothesensystem Genium Bionic Prosthetik System 3 B 1 und einem Triton Prothesenfuß 1 C 60 ein. Beigefügt war der Kostenvoranschlag vom 06.05.2013 der Firma Sanitätshaus H. in Höhe von insgesamt 47.652,45 Euro sowie eine entsprechende ärztliche Verordnung vom 23.04.2013.

Die Beklagte teilte mit Schreiben vom 27.05.2013 dem Kläger mit, dass sie die eingereichten Unterlagen an den MDK zur Prüfung weitergegeben habe.

Der MDK führte im Gutachten vom 21.06.2013 aus, dass die beantragte Versorgung nicht erforderlich sei. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 10.07.2013 den Antrag ab und leitete mit Schreiben vom gleichen Tage den Kostenvoranschlag an die Firma H. zurück. Hiergegen hat der Kläger Widerspruch erhoben am 16.07.2013, über den nicht entschieden worden ist.

Am 31.07.2013 hat der Kläger Klage erhoben zum Sozialgericht Augsburg mit dem Antrag auf Feststellung, dass der Kläger gegen die Beklagte einen Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel des Typs Genium gemäß Kostenvoranschlag vom 06.05.2013 des Sanitätshauses H., H-Straße 6, H-Stadt hat. Zur Klagebegründung hat er vorgetragen, dass die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V eingetreten sei, da die Beklagte nicht rechtzeitig über den Kostenvoranschlag vom 06.05.2013 entschieden habe. Auch habe die Beklagte dem Kläger nicht mitgeteilt, dass die Einschaltung des MDK erfolgen sollte. Die Beklagte hat hierzu ausgeführt, dass die Klage formalrechtlich unzulässig sei, da die Voraussetzungen des § 54 ff. SGG und des § 88 SGG nicht vorlägen. Die Feststellungsklage sei unzulässig. Außerdem bestehe kein Versorgungsanspruch, da § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V sich nur auf erforderliche Leistungen beziehe. Mehr schulde die Beklagte nicht. Mit Schreiben vom 21.10.2013 hat der Kläger die Klage umgestellt auf eine Leistungsklage.

Das Sozialgericht hat der Klage stattgegeben mit Urteil vom 03.06.2014. Es hat ausgeführt, dass die Versorgung mit der beantragten Prothese grundsätzlich in das Leistungsspektrum der Beklagten falle. Die Beklagte habe nicht rechtzeitig den Kläger davon in Kenntnis gesetzt, dass die Bearbeitung des Antrages sich verzögern würde. Der Anspruch des Klägers sei nicht beschränkt auf eine "erforderliche" Leistung, dies gehe aus dem Gesetz nicht hervor.

Hiergegen hat die Beklagte Berufung eingelegt und vorgetragen, dass die Prüfung der Erforderlichkeit auch im Rahmen des § 13 Abs. 3a SGB V zu erfolgen habe. Es sei nicht Sinn des Gesetzes, dem Versicherten über eine Genehmigungsfiktion einen Anspruch auf Leistungen zu verschaffen, die nicht erforderlich seien.

Mit Bescheid vom 03.12.2015 hat die Beklagte die Genehmigungsfiktion zurückgenommen gemäß § 45 SGB X. Die Rücknahme erfolge vorsorglich für den Fall, dass das Gericht zu einer gegenteiligen Feststellung gelangen sollte. Die Beklagte hat ausgeführt, dass der fingierte Verwaltungsakt nach § 13 Abs. 3a SGB V begünstigend, aber rechtswidrig sei, da der Kläger keinen Anspruch habe auf die Versorgung mit der streitgegenständlichen Geniumprothese. Dies ergebe sich aus der sozialmedizinischen Stellungnahme des MDK vom 21.06.2015, aus der hervorgeht, dass die beantragte Versorgung nicht notwendig sei und damit auch nicht im Sinne von § 12 Abs. 1 SGB V wirtschaftlich und zweckmäßig. Es bestehe kein schutzwürdiges Vertrauen i. S. d. § 45 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB X, das einer Rücknahme einer fingierten Leistungsgenehmigung entgegenstünde. Auch innerhalb des unmittelbaren Behinderungsausgleiches ...