Bayerisches LSG Urteil vom 23.09.1998 - L 12 KA 518/97

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 09.04.1997; Aktenzeichen S 38 Ka 5096/93)

Tenor

I. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 9. April 1997 sowie der Bescheid des Beklagten vom 28. Juli 1993 aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Schadensprüfungsauschusses vom 4. November 1992 erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

II. Der Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens in vollem Umfang und des Verfahrens der 1. Instanz zu 3/4 zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit eines vom Beklagten auf Antrag der früheren AOK Regensburg gegen den Kläger festgesetzten Schadenersatzanspruches in Höhe von DM 1.592,-- wegen fehlerhafter Vorbehandlung einer prothetischen Versorgung, festgestellt als sonstiger Schaden im Sinne des § 23 Abs.1 Satz 2 des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte (BMV-Z).

Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum als Zahnarzt in Hersbruck an der kassenzahnärztlichen Versorgung teil. Laut Heil- und Kostenplan vom 1. Juni 1988 gliederte er nach Genehmigung durch die AOK Regensburg bei der Patientin (B.) am 23. September 1988 und 28. Oktober 1988 einen Zahnersatz ein, der Kronen und Brücken sowie Metallkeramikverblendungen an den Zähnen 12 bis 17 sowie an den Zähnen 24 bis 26 umfaßte. Der Zuschuß der AOK Regensburg betrug insgesamt DM 2.632,27.

Am 9. Juli 1991 erstellte der Kläger für die Patientin B. erneut einen Heil- und Kostenplan, der nunmehr einen herausnehmbaren Zahnersatz bezüglich der Zähne 12 bis 17 und 24 bis 26 vorsah. Vor Erteilung der Genehmigung leitete die AOK Regensburg ein Gutachterverfahren ein. In seiner Stellungnahme vom 23. Juli 1991 rügte der Kläger, daß für den Gutachtensauftrag jegliche Rechtsgrundlage fehle. Die AOK Regensburg bat den Kläger mit Schreiben vom 5. September 1991, dem Gutachter alle vorhandenen Röntgenaufnahmen sowie Modelle hinsichtlich des 1988 eingegliederten Zahnersatzes vorzulegen. In einem Schreiben an die AOK Regensburg vom 11. September 1991 teilte der Kläger daraufhin mit, daß der Pfeilerzahn 17 der am 28. Oktober 1988 eingesetzten Brücke am 13. März 1991 aus medizinischen Gründen durch Osteotomie habe entfernt werden müssen. Deshalb habe sich die Notwendigkeit einer prothetischen Neuplanung zum Ersatz der Seitenzahnreihe im rechten Oberkiefer ergeben, wobei die Kronen der vormals zur Brücke gehörenden Pfeilerzähne 11 und 12 belassen worden seien. Er bezweifelte erneut die Rechtsgrundlage für den Begutachtungsauftrag. Da die Krankenkasse aufgrund eines Heil- und Kostenplanes einen Zuschuß gewährt habe, unterliege die prothetische Behandlung nicht mehr der Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Die angeforderten Röntgenaufnahmen und Modelle legte er dem Gutachter nicht vor.

In seinem Gutachten vom 4. Oktober 1991 befürwortete Dr., Nürnberg, die Behandlung im Oberkiefer. Vom Behandler seien keine Röntgenbilder vorgelegt worden. Nach seiner Auskunft seien die für die Abstützung vorgesehenen Zähne klinisch ohne Beanstandung.

Die AOK Regensburg beantragte daraufhin am 11. Oktober 1991 beim Schadensprüfungsausschuß, einen sonstigen Schaden festzustellen. Herr Dr. habe das Gutachten nicht durchführen können, weil der Zahnarzt keinerlei Unterlagen zur Verfügung gestellt habe. Mit Schreiben vom 5. September 1991 sei er nochmals darauf hingewiesen worden, dem Gutachter alle vorhandenen Röntgenaufnahmen sowie Modelle vor Eingliederung des Zahnersatzes zu übersenden. Dieser Aufforderung sei der Zahnarzt nicht nachgekommen. Es werde beantragt, die ihr entstandenen Kosten für die Brücke im Oberkiefer von Zahn 12 bis Zahn 17 zu erstatten.

In seiner Stellungnahme vom 30. Januar 1992 vertrat der Kläger die Auffassung, daß der Antrag nicht wirksam gestellt worden sei, weil kein Gutachten gemäß der Anlage 12 zum BMV-Z beigelegt worden sei. Im übrigen lägen die Voraussetzungen für die Feststellung eines sonstigen Schadens nicht vor.

Die Beigeladene zu 1) bat den Kläger wiederholt (Schreiben vom 17. Juni 1992 und vom 3. Juli 1992) dem Schadensprüfungsausschuß die Kopie der Karteikarte, Röntgenaufnahmen und Modelle vorzulegen. Dem kam der Kläger unter Hinweis auf die fehlende Zuständigkeit des Schadensprüfungsausschusses nicht nach.

Mit Bescheid vom 4. November 1992 (aufgrund der Sitzung vom 28. Oktober 1992) wurde der Kläger vom Schadensprüfungsausschuß verpflichtet, die Kosten für die am 23. September 1988 eingegliederte Brücke im Bereich der Zähne 17 bis 12 zurückzuerstatten. Die Zuständigkeit des Schadensprüfungsausschusses werde zwar dadurch in Frage gestellt, daß kein Gutachten vorgelegt worden sei. Diese Tatsache habe allein der Zahnarzt zu vertreten. Er habe durch seine mangelnde Mitwirkung die Erstellung des Gutachtens verhindert. Der behandelnde Zahnarzt sei auch den Beweis schuldig geblieben, daß der Zahn 17 bei Eingliederung der B...