Vermieter: ___________________________
Mieter: ___________________________
Mietobjekt: ___________________________

1. Zustand der Mietsache

Die Mietsache befindet sich insgesamt in ordnungs- und vertragsgemäßem Zustand
   
Folgende Schäden/Mängel in oder an der Mietsache wurden festgestellt:
  _______________________________________________________
  _______________________________________________________
  _______________________________________________________
   
Diese Schäden/Mängel werden durch den Vermieter bis spätestens ________ beseitigt.
   
Diese Schäden/Mängel werden durch den Mieter bis spätestens _____________ beseitigt.

2. Zählerstände am ________

Strom  
Zähler-Nr.: ______________
Zählerstand: ______________
Gas  
Zähler-Nr.: ______________
Zählerstand: ______________
Wasser  
Zähler-Nr.: ______________
Zählerstand: ______________

3. Schlüssel zur Mietsache

Folgende Schlüssel werden ausgehändigt:

___ Hausschlüssel, ___ Wohnungsschlüssel, ___ Kellerschlüssel, ___ Speicherschlüssel, ___ Briefkastenschlüssel, ___ Garagenschlüssel, ___________, ___________

4. Sonstiges

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

___________________________ ___________________________
(Ort, Datum) (Ort, Datum)
   
___________________________ ___________________________
(Unterschrift des Vermieters) (Unterschrift des Mieters)
   

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