Fachbeiträge & Kommentare zu Risikostrukturausgleich

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Sommer, SGB XI § 65 Ausglei... / 2.1 Einnahmen des Ausgleichsfonds (Abs. 1)

Rz. 4 Der Ausgleichsfonds wird als Sondervermögen durch das Bundesversicherungsamt verwaltet. Damit finden, bezogen auf das Sondervermögen, die Aufstellung und Ausführung des Haushaltsplans, Zahlungen, Buchführung und Rechnungslegung sowie Prüfung und Entlastung die Grundsätze des Gesetzes zum Haushaltsrecht des Bundes und der Länder Anwendung (vgl. § 48 HGrG). Das Bundesver...mehr

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Lohnsteuer-Anmeldung, Beitr... / 1.2 Rechtskreisangabe Ost und West

Der Beitragsnachweis-Datensatz enthält 2 Felder für die Rechtskreise Ost und West. Es ist jeweils der Rechtskreis zu kennzeichnen, für den die Beiträge bestimmt sind. Hat ein Arbeitgeber Beiträge für Beschäftigte in beiden Rechtskreisen nachzuweisen, muss er sowohl einen Datensatz für den Rechtskreis Ost als auch einen Datensatz für den Rechtskreis West übermitteln. Wichtig K...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA)

Zusammenfassung Begriff Der Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung reguliert über immense Finanzströme die finanzielle Ausstattung der Krankenkassen, welche durch unterschiedliche Versichertenstrukturen begründet ist. Die Morbidität (= Krankheitsanfälligkeit) wird innerhalb des Finanzausgleichs berücksichtigt (Begriff des Morbi-RSA). Die Gesamtei...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.4 Ausgaben auf/unter GKV-Ausgabendurchschnitt

So unerwünscht die Wirkung des RSA-Durchschnittsprinzips im Fall regelmäßiger und deutlicher Überkompensation von tatsächlichen Leistungsausgaben ist, so sehr setzt dieses Konzept jedoch den Anreiz, dass die Krankenkasse verstärkt darauf bedacht sein muss, ihre tatsächlichen Ausgaben auf oder unter dem GKV-Ausgabendurchschnitt zu halten. Der Grund hierfür: Höhere Ausgaben we...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / Zusammenfassung

Begriff Der Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung reguliert über immense Finanzströme die finanzielle Ausstattung der Krankenkassen, welche durch unterschiedliche Versichertenstrukturen begründet ist. Die Morbidität (= Krankheitsanfälligkeit) wird innerhalb des Finanzausgleichs berücksichtigt (Begriff des Morbi-RSA). Die Gesamteinnahmen aller g...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 4 Berechnungsfaktoren

4.1 Finanzkraft der Krankenkasse Die Finanzkraft einer Krankenkasse im Ausgleichsjahr ist das Produkt aus den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder und dem Ausgleichsbedarfssatz, also 4.2 Beitragsbedarf der Krankenkasse 4.2.1 Monatliches standardisiertes Leistungsausgabenvolumen Im RSA wer...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.2 Beitragsbedarf der Krankenkasse

4.2.1 Monatliches standardisiertes Leistungsausgabenvolumen Im RSA werden zunächst je Altersgruppe getrennt nach Geschlecht und zusätzlich differenziert nach Krankengeldanspruch und Bezug einer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit durchschnittliche Ausgaben für die gesamte gesetzliche Krankenversicherung ermittelt. Daraus berechnet das Bundesversicherungsamt (BVA) sog. V...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 2 Ausgleich von Risikounterschieden

Damit die gesetzlich Krankenversicherten nicht allzu unterschiedlich finanziell belastet werden, werden bestimmte Risikounterschiede nach einem festgelegten Rechenschema durch das Bundesversicherungsamt ausgeglichen. Dies betrifft die Unterschiede zwischen den Krankenkassen bei den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder, bei der Anzahl der familienversicherten Angehöri...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.1 Finanzkraft der Krankenkasse

Die Finanzkraft einer Krankenkasse im Ausgleichsjahr ist das Produkt aus den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder und dem Ausgleichsbedarfssatz, alsomehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 3 Grundpauschale/risikoadjustierter Zu-/Abschlag

Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds für jeden Versicherten eine Grundpauschale und einen risikoadjustierten Zu- oder Abschlag. Um unterschiedliche Belastungen der Krankenkassen zu berücksichtigen, die durch unterschiedliche Familienversichertenanteile entstehen, werden die standardisierten Leistungsausgaben nicht je Mitglied, sondern je Versicherten zugrunde ...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 1 Ziel

Ziel des RSA ist es, alle Krankenkassen so zu stellen, als hätten sie die gleichen Versichertenstrukturen. Es sollen die Krankenkassen entlastet werden, die besonders viele alte, gering verdienende Mitglieder und viele beitragsfrei mitversicherte Familienangehörigen haben. Der RSA soll die Krankenkassen belasten, die besonders viele junge, besser verdienende Mitglieder und w...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.3 Auswirkungen

Konsequenz dieses Verfahrens ist, dass es sich für eine Kasse im Beitragssatz nicht bemerkbar macht, z. B. besonders einkommensstarke Versicherte anzuwerben, da sie diese Grundlohnvorteile im Risikostrukturausgleich abgeben muss. Es macht sich auch weniger als in der Vergangenheit bemerkbar, wenn sie junge, ledige Mitglieder aufnimmt, da für diese nur ein – ihrer Zugehörigke...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.2.2 Ermittlung der Finanzkraft

Gleichzeitig wird für die Einnahmeseite die Finanzkraft der jeweiligen Krankenkasse ermittelt. Dazu werden die jeweiligen beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkasse mit dem zuvor vom BVA ermittelten GKV-weiten Ausgleichsbedarfssatz (ABS) multipliziert. Dieser Ausgleichsbedarfssatz entspricht im Prinzip dem GKV-durchschnittlichen Zusatzbeitrag. Allerdings werden bei seine...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.6 Einkommensausgleich

Der kassenindividuell erhobene prozentuale Zusatzbeitrag einer Krankenkasse fließt ebenso wie die paritätisch finanzierten Krankenversicherungsbeiträge vollständig in den Gesundheitsfonds. Neben der Grundpauschale und dem risikoadjustierten Zu- oder Abschlag erhält jede einzelne Kasse seitdem auch einen Betrag aus ihren Zusatzbeiträgen. Hierzu wird der kassenindividuelle Zus...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.2.1 Monatliches standardisiertes Leistungsausgabenvolumen

Im RSA werden zunächst je Altersgruppe getrennt nach Geschlecht und zusätzlich differenziert nach Krankengeldanspruch und Bezug einer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit durchschnittliche Ausgaben für die gesamte gesetzliche Krankenversicherung ermittelt. Daraus berechnet das Bundesversicherungsamt (BVA) sog. Verhältniswerte bzw. standardisierte Leistungsausgaben pro V...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.2.3 Ausgleichsforderung/-verpflichtung

Zur Ermittlung der eigentlichen Transfersumme wird nun der Saldo aus Beitragsbedarf und Finanzkraft der Kassen gebildet. Ist der Beitragsbedarf höher als die Finanzkraft, so erhält die Krankenkasse Zahlungen entsprechend dieser Differenz. Ist der Beitragsbedarf hingegen niedriger als die Finanzkraft, so muss sie an die anderen Krankenkassen zahlen. Praxis-Beispiel Ermittlung ...mehr

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Risikostrukturausgleich (RSA) / 4.5 Berücksichtigung der Krankheitsanfälligkeit

Der Morbi-RSA ist Bestandteil des Zuweisungsverfahrens der Gelder aus dem Gesundheitsfonds, in den alle Krankenkassen die Beiträge der Versicherten abführen. Um die unterschiedliche Risikostruktur der einzelnen Krankenkassen besser zu berücksichtigen, erhalten die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds neben einer Grundpauschale auch Morbiditätszuschläge entsprechend ihrer V...mehr

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Sommer, SGB V § 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich)

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Sie sah einen Finanzausgleich auf der Ebene der Landesverbände bei überdurchschnittlichen Bedarfssätzen vor und war vom 1.1.1989 bis zum 31.12.1995 gültig. Rz. 2 Die Vorschrift wurde durch d...mehr

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Sommer, SGB V § 266 Zuweisu... / 2.1.2 Durchführung des Risikostrukturausgleichs (Satz 2)

Rz. 23 Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds wird der Risikostrukturausgleich durchgeführt. Die Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds wird durch alters-, geschlechts- und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen beeinflusst. Deren Werte richten sich nach den tatsächlichen Daten. Dazu sind Versicherten- und Morb...mehr

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Sommer, SGB V § 266 Zuweisu... / 1 Allgemeines

Rz. 13 Die Beitragseinnahmen und die sonstigen Einnahmen der Krankenkassen fließen dem Gesundheitsfonds als gemeinschaftliches Sondervermögen der Krankenkassen zu. Der Gesundheitsfonds verteilt seine Mittel nach standardisiertem Bedarf ohne Rücksicht auf die Beitragsleistung der Versicherten einer Krankenkasse (externer Ausgleich). Bis 2014 blieben die Zusatzbeiträge (§ 242)...mehr

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Sommer, SGB V § 266 Zuweisu... / 0 Rechtsentwicklung

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Sie sah einen Finanzausgleich auf der Ebene der Landesverbände bei überdurchschnittlichen Bedarfssätzen vor und war vom 1.1.1989 bis zum 31.12.1995 gültig. Rz. 2 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Siche...mehr

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Sommer, SGB V § 266 Zuweisu... / 2.7 Risikostrukturausgleichsverordnung (Abs. 7)

Rz. 44 Die Norm enthält eine Verordnungsermächtigung für das Bundesministerium für Gesundheit, Näheres über den Risikostrukturausgleich zu regeln. Überwiegend ist die Zustimmung des Bundesrates erforderlich. Auf dieser Grundlage ist die Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung – RSA...mehr

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Sommer, SGB V § 266 Zuweisu... / 3 Literatur

Rz. 47 Bundesversicherungsamt, So funktioniert der neue Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds, veröffentlicht auf der Homepage des Bundesversicherungsamtes im Internet unter http://www.bundesversicherungsamt.de. Breyer/Zweifel/Kifmann, Gesundheitsökonomik, Berlin 2007. Cassel/Wasem, BT-Drs. 14/5681 v. 28.3.2001. Göpffarth/Greß/Jacobs/Wasem (Hrsg.), Jahrbuch Risikostruktur...mehr

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Sommer, SGB V § 266 Zuweisu... / 2.9 Landwirtschaftliche Krankenkasse (Abs. 9)

Rz. 46 Die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte (landwirtschaftliche Krankenkasse) nimmt wegen der Besonderheiten im Leistungs- und Beitragsrecht in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung und der Beteiligung des Bundes an der Finanzierung ihrer Ausgaben nicht am Risikostrukturausgleich teil (BT-Dr...mehr

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Sommer, SGB V § 266 Zuweisu... / 2.5 Durchführung des Ausgleichs (Abs. 5)

Rz. 31 Der Risikostrukturausgleich und der Zahlungsverkehr werden vom Bundesversicherungsamt (BVA) durchgeführt (Satz 1; § 39 Abs. 1 RSAV). Dazu wird die Höhe der Zuweisungen ermittelt und den Krankenkassen zugewiesen. Ein entsprechender Bescheid ist ein Verwaltungsakt, der mit einer Klage angefochten werden kann. Der Rechtsbehelf hat keine aufschiebende Wirkung (Rz. 43). Rz...mehr

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Sommer, SGB V § 266 Zuweisu... / 2.2.2 Bestimmung der standardisierten Leistungsausgaben (Satz 2)

Rz. 25 Standardisierte Leistungsausgaben sind die jährlichen Leistungsausgaben aller Krankenkassen geteilt durch die Zahl der Versicherten (Beitragsbedarf). Die Versicherten werden verschiedenen Risikogruppen (Versichertengruppen) zugeordnet. Die ausgewählten Krankheiten sind entweder kostenintensive chronische Krankheiten oder Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf, die üb...mehr

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Sommer, SGB V § 270 Zuweisu... / 0 Rechtsentwicklung

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie betraf den Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Der Finanzausgleich in der KVdR wurde durch den Risikostrukturausgleich aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Struk...mehr

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Sommer, SGB V § 270 Zuweisu... / 3 Literatur

Rz. 14 Pressel, Die Entstehung und Einführung des Gesundheitsfonds – Eine kausale Rekonstruktion der Neuordnung der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, Konstanz, 2011, veröffentlicht auf der Homepage der Universität Konstanz unter dem Link https://kops.ub.uni-konstanz.de/xmlui/bitstream/handle/urn:nbn:de:bsz:352-167369/DissPressel.pdf?sequence=3 Rheinisch-Westf...mehr

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Sommer, SGB V § 266 Zuweisu... / 2.8 Säumniszuschläge (Abs. 8 – weggefallen)

Rz. 45 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) zum 1.1.2009 gestrichen. Es war ein Säumniszuschlag für Ausgleichszahlungen der Krankenkassen vorgesehen, die bis zum Ablauf des Fälligkeitstages nicht geleistet wurden. Die Vorschrift wurde...mehr

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Sommer, SGB V § 145 Vereini... / 2.3.2 Bedarfssatz ab 1.1.1995

Rz. 32 Ab dem Geschäftsjahr 1995 wird der Bedarfssatz nur nach der Regelung des Abs. 3 als Verhältnis der Ausgaben zu den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder bestimmt. Wie schon bisher sind jedoch erstattete Ausgaben und krankenkassenindividuelle Mehr-, Erprobungs- oder Ermessensleistungen, ebenso wie zu Unrecht erbrachte Leistungen, nicht als Ausgabe zu berücksicht...mehr

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Sommer, SGB V § 145 Vereini... / 2.3.1 Überblick

Rz. 30 Voraussetzung für das Recht oder die Pflicht zu einer Zwangsvereinigung ist das Überschreiten des Bedarfssatzes einer Ortskrankenkasse um mehr als 5 %. Dieses Überschreiten setzt die Ermittlung des Bedarfssatzes der "notleidenden" Ortskrankenkasse und auch des Bedarfssatzes aller Ortskrankenkassen auf Landes- oder Bundesebene voraus. Der Bedarfssatz wird in Abs. 3 als...mehr

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Sommer, SGB V § 144 Freiwil... / 3 Literatur und Rechtsprechung

Rz. 40 Bieback, Fusionen öffentlich-rechtlicher Körperschaften und § 613a BGB, PersR 2000 S. 13. Hebeler, Die Vereinigung, Auflösung und Schließung von Sozialversicherungsträgern, NZS 2008 S. 238. Leopold, Gesetzliche Krankenkassen sind im Fusionsrausch – Fusionen in der Sozialversicherung, SozSich 2010 S. 27. Papier/Möller, Rechtsfragen des Zusammenschlusses von Allgemeinen Or...mehr

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Sommer, SGB V § 157 Errichtung / 2.1.3 Sicherung der Leistungsfähigkeit (Abs. 2 Nr. 2)

Rz. 15 Eine IKK darf nur errichtet werden, wenn ihre Leistungsfähigkeit auf Dauer gesichert ist, damit nicht ein neu errichteter Versicherungsträger alsbald wieder geschlossen werden muss (§ 163 Nr. 3). Die Frage der gesicherten Leistungsfähigkeit auf Dauer erfordert von der Aufsichtsbehörde eine sorgfältige Prognose. Gesetzliche Kriterien für diese Errichtungsvoraussetzung ...mehr

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Sommer, SGB V § 145 Vereini... / 1 Allgemeines

Rz. 2 § 145 i. d. F. des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) übernahm die Möglichkeit der Vereinigung von Ortskrankenkassen durch Hoheitsakt (Rechtsverordnung), erleichtert jedoch durch die Herabsetzung der Voraussetzungen die Zwangsvereinigung, da die bisherige Regelung nicht genutzt wurde (BT-Drs. 12/3608 S. 108). Rz. 3 Weggefallen ist die Durchführung eines kasseninternen Fi...mehr

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Sommer, SGB V § 125 Rahmene... / 2.8 Preisnivellierung (Abs. 3)

Rz. 17 Das Preisniveau bei der Vergütung von Heilmitteln liegt historisch bedingt bei den Ersatzkassen i. d. R. höher als bei den übrigen Krankenkassen. Diese Vergütungsunterschiede und die dadurch bedingten Mehrausgaben führen zu Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Krankenkassen. Um diese endlich zu beseitigen, wird nach der Gesetzesbegründung zum GKV-VSG mit den Neuregelu...mehr

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Sommer, SGB V § 270a Einkom... / 3 Literatur

Rz. 13 BT-Drs. 18/1307. Gaßner/Göpffarth, Die jüngsten Änderungen im Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen, SozSich 2015 S. 67. BVA, Verfahrensbeschreibung für die Berechnung der Mittel aus Zusatzbeiträgen im Einkommensausgleich nach § 270 a Absatz 1 SGB V i. V. m. § 43 Absatz 2 RSAV im Ausgleichsjahr 2017 vom 19.12.2016.mehr

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Sommer, SGB V § 267 Datenerhebungen zum Risikostrukturausgleich

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist am 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetzes – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) in Kraft getreten. Die Satzungen der damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen konnten für die jeweilige Kassenart finanzielle Hilfen in besonderen Notlagen vorsehen. Rz. 2 Mit der Einführung des R...mehr

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Sommer, SGB V § 267 Datener... / 3 Literatur

Rz. 33 Breyer/Zweifel/Kifmann, Gesundheitsökonomik, Berlin, 2007. Bundesversicherungsamt, So funktioniert der neue Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds, Homepage des Bundesversicherungsamtes http://www.bundesversicherungsamt.de. Göpffarth/Greß/Jacobs/Wasem (Hrsg.), Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2009/2010, Heidelberg. Neumann, Auf dem Weg zur Beitragssatzautonomie, Wel...mehr

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Sommer, SGB V § 267 Datener... / 1 Allgemeines

Rz. 14 Die Norm regelt die Datenerhebung für den Risikostrukturausgleich (§ 266) sowie die im Risikostrukturausgleich zu berücksichtigenden Versichertengruppen. Es werden nur die Leistungsausgaben (nicht versichertenbezogen) erfasst. Die Finanzkraft der einzelnen Krankenkassen wird nicht berücksichtigt. Rz. 15 Bei den Mitgliedergruppen werden die Krankengeldansprüche und ggf....mehr

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Sommer, SGB V § 267 Datener... / 2.6 Datenaustausch (Abs. 6)

Rz. 27 Die Norm regelt den Datenaustausch zwischen Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern. Zunächst informieren die Krankenkassen über Kassenkennzeichen und Rentenversicherungsnummer der bei ihnen pflichtversicherten Rentner. Anschließend informieren die Rentenversicherungsträger über die Versicherten, die eine Rente wegen Erwerbsminderung oder eine Rente wegen Erwerbs...mehr

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Sommer, SGB V § 267 Datener... / 2.10 Landwirtschaftliche Krankenkasse (Abs. 10)

Rz. 32 Die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte (landwirtschaftliche Krankenkasse) nimmt wegen der Besonderheiten im Leistungs- und Beitragsrecht in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung und der Beteiligung des Bundes an der Finanzierung ihrer Ausgaben nicht am Risikostrukturausgleich und damit a...mehr

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Sommer, SGB V § 267 Datener... / 0 Rechtsentwicklung

Rz. 1 Die Vorschrift ist am 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetzes – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) in Kraft getreten. Die Satzungen der damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen konnten für die jeweilige Kassenart finanzielle Hilfen in besonderen Notlagen vorsehen. Rz. 2 Mit der Einführung des Risikostrukturausgle...mehr

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Sommer, SGB V § 267 Datener... / 2.1 Leistungsausgaben (Abs. 1)

Rz. 17 Die Krankenkassen erheben für jedes Geschäftsjahr (Ausgleichsjahr) die Leistungsausgaben. Sie orientieren sich dabei an der Gliederung und den Bestimmungen des Kontenrahmens. Damit ergeben sich gesicherte Daten und Rechenwerte für den Risikostrukturausgleich (BT-Drs. 12/3608). Eine versichertenbezogene Erhebung ist nicht vorgesehen und auch nicht erforderlich. Rz. 18 D...mehr

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Sommer, SGB V § 247 Beitrag... / 1 Allgemeines

Rz. 2 Die Vorschrift regelte und regelt den auf die Rente als beitragspflichtige Einnahme anzuwendenden Beitragssatz zur Bestimmung der Höhe der Pflichtbeiträge zur Krankenversicherung. Gegenüber dem Recht vor dem 1.1.1989, das einen gesetzlich festgelegten Beitragssatz vorsah, war der Beitragssatz zur Krankenversicherung durch das Gesundheitsreformgesetz (GRG) dynamisiert u...mehr

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Sommer, SGB V § 130b Verein... / 2.6 Schiedsverfahren (Abs. 4)

Rz. 21 Im Falle, dass sich die Partner der Vereinbarung nach Abs. 1 oder 3, der GKV-Spitzenverband und der pharmazeutische Unternehmer, nicht auf den Erstattungsbetrag für das neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel einigen sollten, sieht Abs. 4 ein Schiedsverfahren vor. Das Schiedsverfahren stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhä...mehr

Lexikonbeitrag aus SGB Office Professional
Gesundheitsfonds / 2 Finanzzuweisungen aus dem Fonds

Zur Bestreitung ihrer Aufgaben erhalten die Kassen finanziellen Zuweisungen aus dem Fonds. Für jeden Versicherten wird grundsätzlich ein einheitlicher Betrag gezahlt. Die je nach Krankenkasse unterschiedlichen Risiken der Versicherten, wie Alter, Krankheit und Geschlecht, werden durch risikoadjustierte Zuschläge ausgeglichen. So erhalten die Kassen genau die Finanzmittel, di...mehr

Kommentar aus Haufe Personal Office Platin
Sommer, SGB V § 188 Beginn ... / 1 Allgemeines

Rz. 2 Die Vorschrift übernimmt die Grundgedanken der §§ 310, 313 RVO. Sie knüpft an die Ausübung der Versicherungsberechtigung zur Begründung einer freiwilligen Mitgliedschaft durch Beitrittserklärung nach § 9 oder sonstiger Übergangsvorschriften an. Sie trifft zwingende Regelungen über den Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft mit Wirkung für die Zukunft (Abs. 1) oder die ...mehr

Kommentar aus Haufe Personal Office Platin
Sommer, SGB V § 41 Medizini... / 0 Rechtsentwicklung

Rz. 1 Durch das am 1.1.1993 in Kraft getretene GSG ist die Vorschrift dem § 40 angeglichen worden. Die allgemeine Ausgabenbegrenzung nach § 23 Abs. 5 Satz 3 und 4 gilt jedoch nicht. Abs. 3 ist durch das Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) v. 1.11.1996 (BGBl. I S. 1631) geändert worden. Dies war notwendig, da durch dieses Gesetz die Höhe der Zuzahlung und eine zeitliche Bes...mehr

Kommentar aus Haufe Personal Office Platin
Sommer, SGB V § 40 Leistung... / 0 Rechtsentwicklung

Rz. 1 Das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.1993 der Zuzahlungsregelung des § 39 Abs. 4 angepasst. Abs. 3 Satz 1 und 2 sowie Abs. 5 sind durch das Beitragsentlastungsgesetz (BeitrEntlG) v. 1.11.1996 (BGBl. I S. 1631) geänder...mehr

Kommentar aus Haufe Personal Office Platin
Sommer, SGB V § 116b Ambula... / 1 Allgemeines

Rz. 2 Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (in offizieller Kurzform ASV genannt) ist ein Angebot für in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Patientinnen und Patienten mit komplexen, schwer therapierbaren Erkrankungen. Sie stellt eine besondere fachärztliche Versorgungsform außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung dar, die sich auf die Diagnostik und ...mehr