Fachbeiträge & Kommentare zu Risikostrukturausgleich

Rz. 13 Die dem BAS bei der Verwaltung der Vertragstransparenzstelle entstehenden Kosten werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds gedeckt. Die Landwirtschaftliche Krankenkasse ist nicht an der Finanzierung beteiligt, da sie nicht am RSA teilnimmt (Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 293a Rz. 22 mit weiterführenden Hinweisen).mehr

Rz. 20 Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, die in Nr. 1 bis 9 abschließend genannten Daten quartalsweise fallbezogen an die Krankenkassen zu übermitteln (Satz 1). Hintergrund der lediglich fallbezogenen und nicht versichertenbezogenen Übermittlungspflicht ist, dass den Krankenkassen nicht die Führung von versichertenbezogenen Leistungs- und Gesundheitsprofi...mehr

Rz. 18 Leistungserbringer, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu Modellvorhaben (§ 64e), zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a), zur hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b), zur Versorgung mit Schutzimpfungen (§ 132e), zur Versorgung durch Betriebsärzte (§ 132f) oder zur ambulanten spezialfachärztlichen Vers...mehr

Überblick Der Beruf des Tierpflegers bezieht sich auf Haustiere, die in privaten Haushalten und in privaten und öffentlichen Einrichtungen gehalten werden sowie auf die in Tiergärten zu betreuenden Wild- und Haustierarten. Voraussetzung für die Pflege und Zucht ist eine umfassende Kenntnis der Lebensweise, Ernährung und Fortpflanzung der Haus- und Wildtierarten. Zur professi...mehr

Rz. 6 Abs. 3 begründet eine spezielle örtliche Zuständigkeit des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen für die im Einzelnen aufgeführten Angelegenheiten. Dabei wird z. T. auf eine historisch gewachsene Zuständigkeit abgestellt. Rz. 7 Die Prüfung des Risikostrukturausgleichs fand nach früherem Recht (§ 57a Abs. 2) durch das Sozialgericht Köln statt. Sie wird nun erstinstanz...mehr

Zum Schutz Unbeteiligter vor Gefahren, die sich während der Bautätigkeiten ergeben, aber auch zum Schutz der Baustelleneinrichtung und des Bauwerkes selbst ist es erforderlich, das Baustellengelände gegen unbefugtes Betreten zu sichern. Welche Art der Sicherung (z. B. Bauzaun, Holzverschlag, Sichtschutz etc.) erforderlich ist, muss im Einzelfall anhand der Rahmenbedingungen ...mehr

Rz. 14 Die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs insbesondere auf den Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des Risikostrukturausgleichs werden regelmäßig (mindestens alle 4 Jahre) durch den Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim BAS in einem Gutachten geprüft (§ 266 Abs. 10 Satz 1). Die dafür erforderlichen D...mehr

Rz. 20 Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs, Informationen veröffentlicht auf der Homepage des BAS im Internet unter http://www.bundesversicherungsamt.de/risikostrukturausgleich/weiterentwicklung (abgefragt: 20.2.2020). Bestimmung des Bundesversicherungsamtes nach § 269 Abs. 3c Satz 4 SGB V zur Datenerhebung des GKV-Spitzenverbandes, Deutsche Verbindungsstelle Krank...mehr

Rz. 17 Das BMG regelt in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 8 Satz 1 (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung – RSAV) die notwendigen Vorgaben zur Umsetzung der Abs. 1 bis 3 und 6, insbesondere zum Verfahren der Zuweisungen, zu den Vorgaben für die Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirates und zu Übergangsbestimmungen entsprechend Abs. 6. Zudem regelt es in der RSAV die Festl...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG) v. 21.7.2014 (BGBl. I S. 1133) zum 1.8.2014 eingeführt. Die Norm enthält Sonderregelungen für die Zuweisungen für Krankengeld und für Versicherte, die während des ...mehr

Rz. 18 Der GKV-Spitzenverband bestimmt im Einvernehmen mit dem BAS das Nähere zum Verfahren der Datenübermittlung nach Abs. 2 Satz 2, Abs. 4 und 5 Satz 1 (Satz 1). Dadurch können Veränderungen bei den technischen Gegebenheiten der Krankenkassen gezielter und zeitnäher berücksichtigt werden als durch Änderungen der RSAV. So kann der GKV-Spitzenverband bei der Datenmeldung nac...mehr

Rz. 4 Die Krankenkassen erheben jährlich zum 1.10. die Zahl der Mitglieder und unterscheiden danach, ob ein Anspruch auf Krankengeld besteht (§ 266 Abs. 2, § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 RSAV; Risikogruppen). Die darauf beruhenden Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Krankengeldausgaben bleibt gegenwärtig deutlich hinter der Zielgenauigkeit der Zuweisungen zur Deckung der ü...mehr

Rz. 17 Balzer, Änderungen des Selbstverwaltungsrechts und des Dienstrechts der gesetzlichen Krankenkassen durch das GSG, NZS 1994 S. 1. Cassel, Organisationsreform der gesetzlichen Krankenversicherung – Anspruch und Wirklichkeit, SGb 1993 S. 97. Finkelnbusch, Die Satzung der Krankenversicherungsträger, WzS 1992 S. 1. Fuchs, Aufgaben, Handlungsgrundlagen und -instrumente – Der V...mehr

Rz. 11 Die Norm bildet die Ermächtigungsgrundlage dafür, die Zuweisungen an die Krankenkassen für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten (Auslandsversicherte) an durchschnittlichen Werten zu orientieren und die Versic...mehr

Rz. 13 Zur Umsetzung der Vorgabe des ab 20.7.2021 wirksamen Abs. 3 Satz 2 übermittelt die DVKA an das BAS ab dem Berichtsjahr 2020 die Summe der in einem Jahr von den Krankenkassen für Auslandsversicherte beglichenen Rechnungsbeträge. Dabei ist nach dem jeweiligen Wohnstaat zu differenzieren. Die Summe der beglichenen Rechnungsbeträge ergibt sich aus allen mit den am RSA tei...mehr

Rz. 8 Ab dem Ausgleichsjahr 2021 werden die Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen nach § 45 (Kinderpflegekrankengeld) durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds vollständig ausgeglichen (Satz 1). Die erforderlichen Daten sind ab dem Berichtsjahr 2021 über den GKV-Spitzenverband an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zu melden (Satz 2). Meldepflichtig sind d...mehr

Rz. 44/45 Die Norm enthält eine Verordnungsermächtigung für das Bundesministerium für Gesundheit, Näheres über den Risikostrukturausgleich zu regeln. Überwiegend ist die Zustimmung des Bundesrates erforderlich. Auf dieser Grundlage ist die Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung – ...mehr

Rz. 23 Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Dadurch werden die Unterschiede zwischen den Krankenkassen finanziell ausgeglichen. Die Risikostruktur einer Krankenkasse wird durch Risikogruppen abgebildet, denen die Versicherten zugeordnet werden. Die Zu- und Abschläge orientieren sich damit an der tatsächlichen ...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Sie sah einen Finanzausgleich auf der Ebene der Landesverbände bei überdurchschnittlichen Bedarfssätzen vor und war vom 1.1.1989 bis zum 31.12.1995 gültig. Rz. 2 Die Vorschrift wurde durch d...mehr

Rz. 23a Die Versicherten werden Risikogruppen zugeteilt (Satz 1). Kriterien sind dabei die Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionale Merkmale und Krankengeldanspruch. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit wird nicht als Risikomerkmal berücksichtigt. Zwei weitere Risikogruppen werden nach der RSAV berücksichtigt: Versicherte mit dauerhaftem Wohnort im Ausland und V...mehr

Rz. 13 Die Beitragseinnahmen und die sonstigen Einnahmen der Krankenkassen fließen dem Gesundheitsfonds als gemeinschaftliches Sondervermögen der Krankenkassen zu. Der Gesundheitsfonds verteilt seine Mittel nach standardisiertem Bedarf ohne Rücksicht auf die Beitragsleistung der Versicherten einer Krankenkasse (externer Ausgleich). Bis 2014 blieben die Zusatzbeiträge (§ 242)...mehr

Rz. 31 Der Risikostrukturausgleich und der Zahlungsverkehr werden vom BAS durchgeführt (Satz 1; § 16 Abs. 1 RSAV). Dazu wird die Höhe der Zuweisungen ermittelt und den Krankenkassen zugewiesen. Ein entsprechender Bescheid ist ein Verwaltungsakt, der mit einer Klage angefochten werden kann. Der Rechtsbehelf hat keine aufschiebende Wirkung (Rz. 43). Rz. 32 Das BAS gibt neben de...mehr

Rz. 50 Bundesversicherungsamt, So funktioniert der neue Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds, veröffentlicht auf der Homepage des Bundesversicherungsamtes im Internet unter http://www.bundesversicherungsamt.de. Breyer/Zweifel/Kifmann, Gesundheitsökonomik, Berlin 2007. Cassel/Wasem, BT-Drs. 14/5681 v. 28.3.2001. Göpffarth/Greß/Jacobs/Wasem (Hrsg.), Jahrbuch Risikostruktur...mehr

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt. Sie sah einen Finanzausgleich auf der Ebene der Landesverbände bei überdurchschnittlichen Bedarfssätzen vor und war vom 1.1.1989 bis zum 31.12.1995 gültig. Rz. 2 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Siche...mehr

Rz. 47 Die Vorschrift enthält eine verpflichtende regelmäßige Evaluation der Wirkungen und der Manipulationsresistenz des RSA durch den Wissenschaftlichen Beirat, um auf Grundlage regelmäßig zu aktualisierender wissenschaftlicher Erkenntnisse die weitere Entwicklung des RSA beobachten und ggf. das Ausgleichsverfahren nachbessern zu können. Dabei werden insbesondere auch die ...mehr

Rz. 13 BT-Drs. 18/1307. Gaßner/Göpffarth, Die jüngsten Änderungen im Risikostrukturausgleich zwischen den Krankenkassen, SozSich 2015 S. 67. BAS, Verfahrensbeschreibung für die Berechnung der Mittel aus Zusatzbeiträgen im Einkommensausgleich nach § 270 a Absatz 1 SGB V i. V. m. § 43 Absatz 2 RSAV im Ausgleichsjahr 2020 vom 9.1.2020 (www.bundesamtsozialesicherung.de).mehr

Rz. 46 Die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte (landwirtschaftliche Krankenkasse) nimmt wegen der Besonderheiten im Leistungs- und Beitragsrecht in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung und der Beteiligung des Bundes an der Finanzierung ihrer Ausgaben nicht am Risikostrukturausgleich teil (BT-Dr...mehr

Rz. 26 Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben (Abs. 3) orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der den Risikogruppen zugeordneten Versicherten (Satz 1). Rz. 27 Die Norm regelt, welche Ausgaben zur Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben berücksichtigt werden und welche Ausgaben einbezogen werden (§ 4...mehr

Rz. 24 Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge decken die standardisierten Leistungsausgaben. Die standardisierten Leistungsausgaben bilden die durchschnittliche Kostenbelastung in der jeweiligen Risikogruppe ab. Rz. 25 Standardisierte Leistungsausgaben sind die jährlichen Leistungsausgaben aller Krankenkassen (§ 4 RSAV) geteilt durch die Zahl der Vers...mehr

Rz. 18 Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge. Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds werden die standardisierten Ausgaben gedeckt (BT-Drs. 16/3100). Darüber hinaus erhalten die Krankenkassen Zuweisungen für sonstige Ausgaben (z. B. standardisierte Verwaltungsausgaben, § 270). Eine Unter...mehr

Rz. 30 Wesentliche Zielvorgaben des RSA sind Anreize zu Risikoselektion zu verringern und Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen zu vermeiden. Risikoselektion zu vermeiden ist das wesentliche Ziel des morbiditätsorientierten RSA. Leistungsausweitungen soll entgegengewirkt werden, um insbesondere Fehlsteuerungen im Rahmen der Versorgung zu verhindern...mehr

Rz. 49 Die finanziellen Be- und Entlastungen durch die Regionalkomponente in den RSA wird in einer Übergangsphase begrenzt. Dabei erfolgt die Begrenzung nach den Sätzen 1 und 2 auf Ebene der Länder, d. h. einheitlich für die Summe der Zuweisungen für die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. Die finanziellen Auswirkungen der Regionalkomponente sind im ersten Jahr auf 75 %...mehr

Rz. 37 Neben den prognostisch ermittelten standardisierten Leistungsausgaben und den risikoadjustierten Zu- und Abschlägen wird auch die zuletzt erhobene Zahl der Versicherten je Risikogruppe zugrunde gelegt. Die Zahlen sind von den Krankenkassen für Berichtszeiträume zu melden (§ 9 RSAV).mehr

Rz. 9 Das BAS verwaltet die Zusatzbeiträge und führt den Einkommensausgleich durch. Der Einkommensausgleich wird in die bestehenden Strukturen des Gesundheitsfonds integriert. Dazu werden die Beträge nach Abs. 2 ermittelt und den Krankenkassen mit Zusatzbeitrag zugewiesen. Rz. 10 Die dem BAS entstehenden Ausgaben werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds gedeckt (§ 271 Ab...mehr

Rz. 39 Die monatlich geleisteten Ausgleichszahlungen gelten als Abschlagszahlungen. Sie werden mit dem Jahresausgleich ausgeglichen (vgl. Rz. 38). Rz. 40 Die vorläufigen Zuweisungen werden aufgrund der Daten des Schätzerkreises (§ 220 Abs. 2) prognostiziert. Danach teilt das BAS den Krankenkassen die vorläufige Höhe der Zuweisungen mit. Der in diesem Grundlagenbescheid festge...mehr

Rz. 38 Nach dem Ablauf des Ausgleichsjahres führt das BAS einen Jahresausgleich durch (§ 18 RSAV). Dieser wird aufgrund der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse der Krankenkassen angefertigt. Daraus ergeben sich der Ausgleichsanspruch oder die Ausgleichsverpflichtung jeder Krankenkasse. Der Jahresausgleich ist bis zum Ende des auf das Ausgleichsjahr folgenden Kalenderjahrs dur...mehr

Überblick Die Brunnenbauer tragen große Verantwortung zur Trinkwassergewinnung bei Erschließung neuer Wohngebiete. Sie werden benötigt beim Bau von Anlagen zur Nutzung der Erdwärme für Heizung und Warmwasseraufbereitung. Ihre Erfahrung fließt ein beim Bohren von Schächten zum Abpumpen von Grundwasser und solider Gründung von Fundamenten für neue Bauwerke. Kompetent sind sie ...mehr

Rz. 5 Die für den KV-Bereich geltende Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für vertragsärztliche Leistungen wird nach Abs. 2 Satz 1 im Voraus geschlossen, und zwar jeweils bis 31.10. mit Wirkung für das Folgejahr. Die KV hat damit ausreichend Zeit, die elektronischen Abrechnungsprogramme bei sich und in den Arztpraxen auf die neue Vergütungsvereinbarung einz...mehr

Rz. 3 Satz 1 ordnet die Weitergeltung der in den §§ 28b Abs. 1, 28c, 28e RSAV sowie den Anlagen der RSAV geregelten Anforderungen für die Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen für Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus Typ 1 und chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen bis zum Inkrafttreten der für die jeweilige Krankhei...mehr

Rz. 2 Die Norm ordnet die Weitergeltung verschiedener Vorschriften der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung an, in denen die Inhalte der Anforderungen an die Ausgestaltung von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) nach § 137f Abs. 2 geregelt waren und zwar für die Krankheitsbilder Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs, kor...mehr

Rz. 2 Die Norm enthält eine Ausnahme hinsichtlich der Zuweisung von Verwaltungskosten an die knappschaftliche Krankenversicherung, wie sie in § 13 Abs. 2 RSAV geregelt ist. § 13 RSAV wurde ebenfalls mit Wirkung zum 1.4.2020 durch das GKV-FKG eingeführt. Nach § 13 Abs. 2 RSAV richtet sich die Zuweisung der standardisierten Verwaltungskosten an die knappschaftliche Krankenvers...mehr

Rz. 7 Die bereinigten Daten waren dem BAS bis zum 15.6.2019 zu melden. Das Verfahren wurde durch das BAS geregelt (www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/risikostrukturausgleich/verfahrensbestimmungen; abgerufen: 17.5.2021).mehr

Rz. 1 § 318 ist mit Wirkung zum 1.1.2009 durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) v. 15.12.2008 (BGBl. I S. 2426) eingeführt worden. Eine Vorgängerregelung existierte nicht. Rz. 1a Art. 1 Nr. 34 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwett...mehr

Rz. 5 Die Sonderregelung des § 13 Abs. 2 RSAV ist nicht anzuwenden, wenn die DRV KBS die Verwaltungsausgaben der knappschaftlichen Krankenversicherung abweichend von § 71 Abs. 1 Satz 2 SGB IV getrennt im Haushaltsplan ausweist sowie die Rechnungslegung und den Jahresabschluss nach § 77 SGB IV für die Verwaltungsausgaben der knappschaftlichen Krankenversicherung getrennt durc...mehr

Rz. 7 Der GBA hat mit Beschluss v. 16.2.2012 für die Krankheitsbilder Brustkrebs, Asthma Bronchiale und COPD eine Richtlinie zur Regelung der Anforderungen an die Ausgestaltung von strukturierten Behandlungsprogrammen nach § 137 Abs. 2 beschlossen (DMP-Richtlinie/DMP-RL, in Kraft getreten am 18.7.2012, BAnz AT 18.7.2012, B3). Es handelt sich dabei inhaltlich weitestgehend um...mehr

Rz. 4 Die Übergangsvorschrift beabsichtigt, den Mitgliederbestand um "passive" freiwillige Mitgliedschaften im Wege der obligatorischen Anschlussversicherung (§ 188 Abs. 4) zu bereinigen. Damit wird das Niveau der Beitragsschulden reduziert und realistischer abgebildet. Die Bereinigungsdaten sind an das BAS zu melden und haben ggf. rückwirkenden Einfluss auf den Risikostrukt...mehr

Rz. 29 In VV 3300 Nr. 2 ist der Gebührentatbestand mit dem 2. KostRMoG auf die erstinstanzlichen Verfahren vor dem BSG und den Landessozialgerichten erweitert worden. Rz. 30 Zuvor galt nach VV 3300 Nr. 2 ein erhöhter Gebührensatz der Verfahrensgebühr nur bei erstinstanzlichen Verfahren vor dem BVerwG und einem OVG/VGH. Eine Regelung für die erstinstanzlichen Verfahren vor den...mehr

Rz. 21 Im Falle, dass sich die Partner der Vereinbarung nach Abs. 1 oder 3, der GKV-Spitzenverband und der pharmazeutische Unternehmer, nicht auf den Erstattungsbetrag für das neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel einigen sollten, sieht Abs. 4 ein Schiedsverfahren vor. Das Schiedsverfahren stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhä...mehr

Rz. 3 Der Gesetzgeber hat die Lastenverteilung dem Bundesversicherungsamt (BVA) als Aufsichtsbehörde übertragen, dessen Nachfolge seit 2020 das Bundesamt für Soziale Sicherung (BSS) angetreten hat. Damit ist ein neutraler Sachwalter mit der Durchführung des Lastenausgleichs betraut. Unter dem Gesichtspunkt fehlender Eigeninteressen sind der Aufsichtsbehörde vergleichbare Auf...mehr

Rz. 6 Der abzuführende Betrag wird durch das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) durch einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) gegenüber der Krankenkasse festgesetzt und mit den monatlichen Zuweisungen nach § 16 Abs. 5 RSAV verrechnet (Satz 1, 2). Das BAS verteilt die Verrechnung (Satz 2) in monatlich gleichen Teilbeträgen auf alle Ausgleichsmonate des Jahres 2021. Klagen gegen ...mehr