Fachbeiträge & Kommentare zu Risikostrukturausgleich

Rz. 46 Die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte (landwirtschaftliche Krankenkasse) nimmt wegen der Besonderheiten im Leistungs- und Beitragsrecht in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung und der Beteiligung des Bundes an der Finanzierung ihrer Ausgaben nicht am Risikostrukturausgleich teil (BT-Dr...mehr

Rz. 26 Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben (Abs. 3) orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der den Risikogruppen zugeordneten Versicherten (Satz 1). Rz. 27 Die Norm regelt, welche Ausgaben zur Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben berücksichtigt werden und welche Ausgaben einbezogen werden (§ 4...mehr

Rz. 30 Wesentliche Zielvorgaben des RSA sind Anreize zu Risikoselektion zu verringern und Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen zu vermeiden. Risikoselektion zu vermeiden ist das wesentliche Ziel des morbiditätsorientierten RSA. Leistungsausweitungen soll entgegengewirkt werden, um insbesondere Fehlsteuerungen im Rahmen der Versorgung zu verhindern...mehr

Rz. 24 Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge decken die standardisierten Leistungsausgaben. Die standardisierten Leistungsausgaben bilden die durchschnittliche Kostenbelastung in der jeweiligen Risikogruppe ab. Rz. 25 Standardisierte Leistungsausgaben sind die jährlichen Leistungsausgaben aller Krankenkassen (§ 4 RSAV) geteilt durch die Zahl der Vers...mehr

Rz. 18 Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge. Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds werden die standardisierten Ausgaben gedeckt (BT-Drs. 16/3100). Darüber hinaus erhalten die Krankenkassen Zuweisungen für sonstige Ausgaben (z. B. standardisierte Verwaltungsausgaben, § 270). Eine Unter...mehr

Rz. 49 Die finanziellen Be- und Entlastungen durch die Regionalkomponente in den RSA wird in einer Übergangsphase begrenzt. Dabei erfolgt die Begrenzung nach den Sätzen 1 und 2 auf Ebene der Länder, d. h. einheitlich für die Summe der Zuweisungen für die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. Die finanziellen Auswirkungen der Regionalkomponente sind im ersten Jahr auf 75 %...mehr

Rz. 37 Neben den prognostisch ermittelten standardisierten Leistungsausgaben und den risikoadjustierten Zu- und Abschlägen wird auch die zuletzt erhobene Zahl der Versicherten je Risikogruppe zugrunde gelegt. Die Zahlen sind von den Krankenkassen für Berichtszeiträume zu melden (§ 9 RSAV).mehr

Rz. 39 Die monatlich geleisteten Ausgleichszahlungen gelten als Abschlagszahlungen. Sie werden mit dem Jahresausgleich ausgeglichen (vgl. Rz. 38). Rz. 40 Die vorläufigen Zuweisungen werden aufgrund der Daten des Schätzerkreises (§ 220 Abs. 2) prognostiziert. Danach teilt das BAS den Krankenkassen die vorläufige Höhe der Zuweisungen mit. Der in diesem Grundlagenbescheid festge...mehr

Rz. 38 Nach dem Ablauf des Ausgleichsjahres führt das BAS einen Jahresausgleich durch (§ 18 RSAV). Dieser wird aufgrund der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse der Krankenkassen angefertigt. Daraus ergeben sich der Ausgleichsanspruch oder die Ausgleichsverpflichtung jeder Krankenkasse. Der Jahresausgleich ist bis zum Ende des auf das Ausgleichsjahr folgenden Kalenderjahrs dur...mehr

Rz. 9 Das BAS verwaltet die Zusatzbeiträge und führt den Einkommensausgleich durch. Der Einkommensausgleich wird in die bestehenden Strukturen des Gesundheitsfonds integriert. Dazu werden die Beträge nach Abs. 2 ermittelt und den Krankenkassen mit Zusatzbeitrag zugewiesen. Rz. 10 Die dem BAS entstehenden Ausgaben werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds gedeckt (§ 271 Ab...mehr

Überblick Die Brunnenbauer tragen große Verantwortung zur Trinkwassergewinnung bei Erschließung neuer Wohngebiete. Sie werden benötigt beim Bau von Anlagen zur Nutzung der Erdwärme für Heizung und Warmwasseraufbereitung. Ihre Erfahrung fließt ein beim Bohren von Schächten zum Abpumpen von Grundwasser und solider Gründung von Fundamenten für neue Bauwerke. Kompetent sind sie ...mehr

Rz. 3 Satz 1 ordnet die Weitergeltung der in den §§ 28b Abs. 1, 28c, 28e RSAV sowie den Anlagen der RSAV geregelten Anforderungen für die Zulassung von strukturierten Behandlungsprogrammen für Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs, koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus Typ 1 und chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen bis zum Inkrafttreten der für die jeweilige Krankhei...mehr

Rz. 2 Die Norm ordnet die Weitergeltung verschiedener Vorschriften der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung an, in denen die Inhalte der Anforderungen an die Ausgestaltung von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) nach § 137f Abs. 2 geregelt waren und zwar für die Krankheitsbilder Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs, kor...mehr

Rz. 2 Die Norm enthält eine Ausnahme hinsichtlich der Zuweisung von Verwaltungskosten an die knappschaftliche Krankenversicherung, wie sie in § 13 Abs. 2 RSAV geregelt ist. § 13 RSAV wurde ebenfalls mit Wirkung zum 1.4.2020 durch das GKV-FKG eingeführt. Nach § 13 Abs. 2 RSAV richtet sich die Zuweisung der standardisierten Verwaltungskosten an die knappschaftliche Krankenvers...mehr

Rz. 7 Die bereinigten Daten waren dem BAS bis zum 15.6.2019 zu melden. Das Verfahren wurde durch das BAS geregelt (www.bundesamtsozialesicherung.de/de/themen/risikostrukturausgleich/verfahrensbestimmungen; abgerufen: 17.5.2021).mehr

Rz. 1 § 318 ist mit Wirkung zum 1.1.2009 durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) v. 15.12.2008 (BGBl. I S. 2426) eingeführt worden. Eine Vorgängerregelung existierte nicht. Rz. 1a Art. 1 Nr. 34 des Gesetzes für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwett...mehr

Rz. 5 Die Sonderregelung des § 13 Abs. 2 RSAV ist nicht anzuwenden, wenn die DRV KBS die Verwaltungsausgaben der knappschaftlichen Krankenversicherung abweichend von § 71 Abs. 1 Satz 2 SGB IV getrennt im Haushaltsplan ausweist sowie die Rechnungslegung und den Jahresabschluss nach § 77 SGB IV für die Verwaltungsausgaben der knappschaftlichen Krankenversicherung getrennt durc...mehr

Rz. 7 Der GBA hat mit Beschluss v. 16.2.2012 für die Krankheitsbilder Brustkrebs, Asthma Bronchiale und COPD eine Richtlinie zur Regelung der Anforderungen an die Ausgestaltung von strukturierten Behandlungsprogrammen nach § 137 Abs. 2 beschlossen (DMP-Richtlinie/DMP-RL, in Kraft getreten am 18.7.2012, BAnz AT 18.7.2012, B3). Es handelt sich dabei inhaltlich weitestgehend um...mehr

Rz. 4 Die Übergangsvorschrift beabsichtigt, den Mitgliederbestand um "passive" freiwillige Mitgliedschaften im Wege der obligatorischen Anschlussversicherung (§ 188 Abs. 4) zu bereinigen. Damit wird das Niveau der Beitragsschulden reduziert und realistischer abgebildet. Die Bereinigungsdaten sind an das BAS zu melden und haben ggf. rückwirkenden Einfluss auf den Risikostrukt...mehr

Rz. 29 In VV 3300 Nr. 2 ist der Gebührentatbestand mit dem 2. KostRMoG auf die erstinstanzlichen Verfahren vor dem BSG und den Landessozialgerichten erweitert worden. Rz. 30 Zuvor galt nach VV 3300 Nr. 2 ein erhöhter Gebührensatz der Verfahrensgebühr nur bei erstinstanzlichen Verfahren vor dem BVerwG und einem OVG/VGH. Eine Regelung für die erstinstanzlichen Verfahren vor den...mehr

Rz. 21 Im Falle, dass sich die Partner der Vereinbarung nach Abs. 1 oder 3, der GKV-Spitzenverband und der pharmazeutische Unternehmer, nicht auf den Erstattungsbetrag für das neue, nicht festbetragsfähige Arzneimittel einigen sollten, sieht Abs. 4 ein Schiedsverfahren vor. Das Schiedsverfahren stellt seiner Natur nach einen Interessenausgleich durch ein sachnahes und unabhä...mehr

Rz. 3 Der Gesetzgeber hat die Lastenverteilung dem Bundesversicherungsamt (BVA) als Aufsichtsbehörde übertragen, dessen Nachfolge seit 2020 das Bundesamt für Soziale Sicherung (BSS) angetreten hat. Damit ist ein neutraler Sachwalter mit der Durchführung des Lastenausgleichs betraut. Unter dem Gesichtspunkt fehlender Eigeninteressen sind der Aufsichtsbehörde vergleichbare Auf...mehr

Rz. 6 Der abzuführende Betrag wird durch das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) durch einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X) gegenüber der Krankenkasse festgesetzt und mit den monatlichen Zuweisungen nach § 16 Abs. 5 RSAV verrechnet (Satz 1, 2). Das BAS verteilt die Verrechnung (Satz 2) in monatlich gleichen Teilbeträgen auf alle Ausgleichsmonate des Jahres 2021. Klagen gegen ...mehr

Rz. 1 Die Regelung ist durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) zum 1.4.2007 eingeführt worden. Die Vorschrift wurde erst mit der Einführung des Gesundheitsfonds zum 1.1.2009 bedeutsam. Durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelte und regelt den auf die Rente der gesetzlichen Rentenversicherung als beitragspflichtige Einnahme anzuwendenden Beitragssatz zur Bestimmung der Höhe der Pflichtbeiträge zur Krankenversicherung. Gegenüber dem Recht vor dem 1.1.1989, das einen gesetzlich festgelegten Beitragssatz vorsah, war der Beitragssatz zur Krankenversicherung durch das Gesundh...mehr

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie regelte den Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Der Finanzausgleich in der KVdR wurde durch den Risikostrukturausgleich (RSA) aufgrund des Gesetzes zur Sicherung un...mehr

Rz. 15 Baumann, Auswahl von 50 bis 80 Krankheiten zur Berücksichtigung im morbiditätsorientierten RSA, ErsK 2008 S. 69. Bericht der Bundesregierung über die Untersuchung zu den Wirkungen des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung, BT-Drs. 14/5681. Glaeske, Anpassung des Klassifikationsmodells RxGroups an die speziellen Voraussetzungen in der GKV (Guta...mehr

Rz. 8 Der Risikopool ergänzt den RSA und finanziert solidarisch schwerwiegende finanzielle Belastungen einzelner Krankenkassen durch Hochkostenfälle. Anders als beim RSA, der standardisierte Leistungsausgaben ausgleicht, werden über den Risikopool die Ist-Kosten ausgeglichen. Der Risikopool unterstützt die Zielgenauigkeit des RSA, verhindert eine Risikoselektion zulasten Ver...mehr

Rz. 12 Der Risikopool wird finanziert, indem im RSA bei der Berechnung des Jahresausgleichs und der Korrektur des Jahresausgleichs bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben die über den Risikopool auszugleichenden Beträge je Versicherten abgezogen werden. Damit wird verhindert, dass Aufwendungen über Risikopool und RSA mehrfach berücksichtigt werden. Zudem we...mehr

Rz. 14 Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in § 14 RSAV das Nähere über die jährliche Anpassung des Schwellenwertes, die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte. Vorher ist der GKV-Spitzenverband anzuhören.mehr

Rz. 11 Ausgleichsfähig sind die Leistungsausgaben, aus denen die standardisierten Leistungsausgaben ermittelt werden (§ 266 Abs. 3, § 4 RSAV). Unberücksichtigt bleiben die Aufwendungen für Krankengeld (§§ 44, 45). Ausgaben für Krankengeld werden nicht berücksichtigt, da mit dem Gutachten nach § 269 Abs. 3a ein eigenes Standardisierungsverfahren für eine zielgenaue Ermittlung...mehr

Rz. 13 Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) führt den Ausgleich durch, ermittelt für jede Krankenkasse den Ausgleichsbetrag und weist den Krankenkassen die entsprechenden Mittel zu (Satz 1). Das BAS stützt sich dabei auf die Daten, die von den Krankenkassen gemeldet werden, um den RSA durchzuführen. § 266 Abs. 6 Satz 3, Abs. 7 Satz 3, 6 und 7 sowie Abs. 9 gilt für den R...mehr

Die digitale Signatur beruht üblicherweise auf einem asymmetrischen Kryptografie-Verfahren, bei dem der Nutzer ein Schlüsselpaar aus einem privaten und einem öffentlichen Schlüssel besitzt. Mit diesem Verfahren weist sich der Unterschreibende nicht nur aus, es wird darüber auch sichergestellt, dass das auf diese Weise unterschriebene Dokument nicht manipuliert wurde. Die dig...mehr

Rz. 11 Mit Wirkung zum 11.4.2017 sind aufgrund des eingefügten Satzes 4 kassenindividuelle oder kassenartenspezifische Vereinbarungen in den vertragsärztlichen Gesamtverträgen grundsätzlich ausgeschlossen worden, die zusätzliche Vergütungen für Diagnosen vorsehen. Dies betrifft nach Satz 5 nicht die vertragszahnärztlichen Gesamtverträge, weil in der vertragszahnärztlichen Ve...mehr

Rz. 48 Bei den Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitszielen, auf die sich die Partner der Arzneimittelvereinbarung nach Abs. 1 Nr. 2 verständigen müssen, geht es einerseits um die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der Arzneimittelversorgung, die auch dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, sodass sinnvolle Arzneimittelinnovatione...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört als Einweisungsvorschrift (Sproll, in: Krauskopf, SGB V, § 82 Rz. 2) zu den Grundsätzen des Kassenarztrechts. Sie sieht vor, dass die Vergütungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen durch Gesamtverträge g...mehr

Rz. 14 Abs. 2 beschreibt Eckpunkte, die eine KV bei ihrer Abrechnungsprüfung zu berücksichtigen hat. Prüfziel ist die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte und der anderen vertragsärztlichen Leistungserbringer. Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen durch die KV sowie die Kriterien dieser Prüfungen richten sich nach den bundesein...mehr

Rz. 93 Zur Vergütung der HzV ergibt sich aus Abs. 5 lediglich der Hinweis, dass die Vergütung im Vertrag über die HzV zu regeln ist. In der Gesetzesbegründung findet sich zudem noch die Anmerkung, dass eine angemessene Vergütung vereinbart werden soll. Es obliegt also den Vertragspartnern, die angemessene Vergütung der Leistungen der HzV vertraglich zu vereinbaren. Die Vergü...mehr

Wer auf öffentlichen Straßen Arbeiten ausführt oder ausführen lässt, muss den Verkehr ausreichend sichern. Die Verkehrsteilnehmer müssen Baustellen aber i.d.R. so hinnehmen, wie sie offensichtlich vorläufig beschaffen sind. Den Verkehrszeichen an Baustellen ist besondere Sorgfalt zu widmen. Innerhalb einer Straßenbaustelle, die als solche erkennbar ist und auf die durch ents...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift übernimmt die Grundgedanken der §§ 310, 313 RVO. Sie knüpft an die Ausübung der Versicherungsberechtigung zur Begründung einer freiwilligen Mitgliedschaft durch Beitrittserklärung nach § 9 oder sonstiger Übergangsvorschriften an. Sie trifft zwingende Regelungen über den Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft mit Wirkung für die Zukunft (Abs. 1) oder die ...mehr

Zum Schutz Unbeteiligter vor Gefahren, die sich während der Bautätigkeiten ergeben, aber auch zum Schutz der Baustelleneinrichtung und des Bauwerkes selbst ist es erforderlich, das Baustellengelände gegen unbefugtes Betreten zu sichern. Welche Art der Sicherung (z. B. Bauzaun, Holzverschlag, Sichtschutz etc.) erforderlich ist, muss im Einzelfall anhand der Rahmenbedingungen ...mehr

Rz. 2 § 105 findet nur im erstinstanzlichen Verfahren Anwendung. Für das Berufungsverfahren ist er nach § 153 Abs. 1 ausdrücklich ausgeschlossen. Soweit nicht in der ersten Instanz durch Gerichtsbescheid entschieden worden ist, besteht für das LSG die Möglichkeit der Beschlussfassung nach § 153 Abs. 4 (vgl. hierzu auch BSG, Beschluss v. 13.4.2011, B 14 AS 123/10) oder nach §...mehr

Rz. 4 Die Vorschrift verweist einleitend auf die Finanzierung der Leistungen und Ausgaben der Krankenkassen als Sozialversicherungsträger durch Beiträge der Mitglieder und Arbeitgeber hin. Diese Begrenzung der Beitragspflicht durch Mitglieder und Arbeitgeber ist unvollständig, weil sonstige beitragszahlungspflichtige Dritte (Rentenversicherungsträger, Bundesagentur für Arbei...mehr

Rz. 18 Huster, Die Beitragsbemessung in der gesetzlichen Krankenversicherung, JZ 2002, 371. Kretschmer, Der langsame Abschied von der solidarischen Sozialversicherung?, SGb 2015, 357. Linke, Selbstbehalt und Bonus in der solidarischen Krankenversicherung, NZS 2003, 126. Mecke, Alles Pauschalen – Zur Pauschalierung von Sozialversicherungsbeiträgen, SGb 2016, 61. Karl Peters, Die ...mehr

Rz. 3 Der Begriff des VA ist ein zweckorientierter Rechtsbegriff. Rz. 4 Der VA und sein Regelungsinhalt konkretisiert sich i. d. R. in schriftlichen Bescheiden, ohne dass dies jedoch zwingend erforderlich wäre (§ 33 Abs. 2).Verwaltungsakte können auch mündlich oder auf sonstige Weise (z. B. durch Zeichen) ergehen. Ausdrückliche gesetzliche Regelungen im materiellen Recht, die...mehr

Rz. 1 Mit dem Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) ist die Steuerungsfunktion des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung wesentlich verstärkt worden, z. B. durch das Recht auf freie Krankenkassenwahl für den weit überwiegenden Teil der Versicherten, di...mehr

Rz. 11 Den Versicherten ist die Teilnahme an Disease-Management-Programmen freigestellt. Dies korreliert mit dem Grundsatz der freien Arztwahl (§ 76) und entspricht der allgemeinen Erwartung, dass sich ein chronisch kranker Patient nur dann aktiv an DMP beteiligt, wenn auf ihn kein Zwang ausgeübt wird. Die Bereitschaft, sich aktiv in DMP einzubinden, wird daran deutlich, das...mehr

Rz. 15 Aufbau und Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen erfordern bei den Krankenkassen gutes Fachwissen und logistisches Handeln. Einzelne Krankenkassen, insbesondere kleinere, kämen mangels ausreichender Kapazitäten rasch an ihre Leistungsgrenzen, wenn sie strukturierte Behandlungsprogramme für ihre chronisch Kranken allein einführen wollten. Gleichwohl sol...mehr

Rz. 2 Die strukturierten Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten werden in der Medizin auch als Disease-Management-Programme (DMP) bezeichnet. Sie beschreiben eine medizinische Versorgungsform mit einem dem Grund nach präventiven Behandlungsansatz. Der typische Verlauf einer chronischen Krankheit wird von seinem Ende her betrachtet. Gesicherte Erkenntnisse über vorh...mehr

Rz. 5 Disease-Management-Programme (DMP) sind im Prinzip mit den Formen der integrierten Versorgung nach §§ 140a ff. vergleichbar und beeinflussen insoweit unmittelbar die traditionellen, voneinander abgeschotteten Versorgungssektoren. Die Unterschiede bestehen darin, dass sich die strukturierten Behandlungsprogramme ausschließlich auf chronisch Kranke beziehen und dass es f...mehr