Fachbeiträge & Kommentare zu Risikostrukturausgleich

Rz. 1 Die Regelung ist durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) zum 1.4.2007 eingeführt worden. Die Vorschrift wurde erst mit der Einführung des Gesundheitsfonds zum 1.1.2009 bedeutsam. Durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelte und regelt den auf die Rente der gesetzlichen Rentenversicherung als beitragspflichtige Einnahme anzuwendenden Beitragssatz zur Bestimmung der Höhe der Pflichtbeiträge zur Krankenversicherung. Gegenüber dem Recht vor dem 1.1.1989, das einen gesetzlich festgelegten Beitragssatz vorsah, war der Beitragssatz zur Krankenversicherung durch das Gesundh...mehr

Rz. 12 Das Bundesamt für Soziale Sicherung (früheres Bundesversicherungsamt) erhebt und verwaltet die Mittel (Innovationsfonds) und zahlt die Fördermittel auf der Grundlage der Entscheidungen des Innovationsausschusses nach § 92b aus (Abs. 4 Satz 2 der Vorschrift). Die dem Bundesamt für Soziale Sicherung im Zusammenhang mit dem Innovationsfonds entstehenden Ausgaben werden n...mehr

Rz. 11 Die Mittel für den Innovationsfonds nach Abs. 3, verringert um den Finanzierungsanteil der landwirtschaftlichen Krankenkasse nach § 221 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1, werden durch den Gesundheitsfonds (Liquiditätsreserve) und die nach § 266 am Risikostrukturausgleich teilnehmenden Krankenkassen jeweils zur Hälfte getragen (Abs. 4 Satz 1 der Vorschrift). Weil die landwirtschaftli...mehr

Überblick Der Steinmetz zählt zu den ältesten Berufen überhaupt. Heute werden neben Naturstein auch Betonwerk- bzw. Kunststein bearbeitet. Dazu werden traditionelle Werkzeuge und Maschinen verwendet. In den nach Plänen hergestellten Objekten dominiert die geometrische Gestaltung, wie z. B. an Grabsteinen, Geländern bzw. an Wänden von Bauwerken. Gemeinsam mit den Steinmetzen ...mehr

Praxis-Tipp Spalten ergänzen Ergänzen Sie die 2 zusätzlichen Spalten "Erledigt bis" und "Kontrolle der Wirksamkeit" bei Durchführung der Gefährdungsermittlung und -beurteilung.mehr

Rz. 1 Die Vorgängervorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Sie regelte den Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). Der Finanzausgleich in der KVdR wurde durch den Risikostrukturausgleich (RSA) aufgrund des Gesetzes zur Sicherung un...mehr

Rz. 15 Baumann, Auswahl von 50 bis 80 Krankheiten zur Berücksichtigung im morbiditätsorientierten RSA, ErsK 2008 S. 69. Bericht der Bundesregierung über die Untersuchung zu den Wirkungen des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung, BT-Drs. 14/5681. Glaeske, Anpassung des Klassifikationsmodells RxGroups an die speziellen Voraussetzungen in der GKV (Guta...mehr

Rz. 8 Der Risikopool ergänzt den RSA und finanziert solidarisch schwerwiegende finanzielle Belastungen einzelner Krankenkassen durch Hochkostenfälle. Anders als beim RSA, der standardisierte Leistungsausgaben ausgleicht, werden über den Risikopool die Ist-Kosten ausgeglichen. Der Risikopool unterstützt die Zielgenauigkeit des RSA, verhindert eine Risikoselektion zulasten Ver...mehr

Rz. 12 Der Risikopool wird finanziert, indem im RSA bei der Berechnung des Jahresausgleichs und der Korrektur des Jahresausgleichs bei der Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben die über den Risikopool auszugleichenden Beträge je Versicherten abgezogen werden. Damit wird verhindert, dass Aufwendungen über Risikopool und RSA mehrfach berücksichtigt werden. Zudem we...mehr

Rz. 14 Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in § 14 RSAV das Nähere über die jährliche Anpassung des Schwellenwertes, die Berechnung und die Durchführung des Risikopoolverfahrens sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikopoolverfahrens erforderlichen Rechenwerte. Vorher ist der GKV-Spitzenverband anzuhören.mehr

Rz. 11 Ausgleichsfähig sind die Leistungsausgaben, aus denen die standardisierten Leistungsausgaben ermittelt werden (§ 266 Abs. 3, § 4 RSAV). Unberücksichtigt bleiben die Aufwendungen für Krankengeld (§§ 44, 45). Ausgaben für Krankengeld werden nicht berücksichtigt, da mit dem Gutachten nach § 269 Abs. 3a ein eigenes Standardisierungsverfahren für eine zielgenaue Ermittlung...mehr

Rz. 13 Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) führt den Ausgleich durch, ermittelt für jede Krankenkasse den Ausgleichsbetrag und weist den Krankenkassen die entsprechenden Mittel zu (Satz 1). Das BAS stützt sich dabei auf die Daten, die von den Krankenkassen gemeldet werden, um den RSA durchzuführen. § 266 Abs. 6 Satz 3, Abs. 7 Satz 3, 6 und 7 sowie Abs. 9 gilt für den R...mehr

Rz. 6 Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zahlt die Beträge nach Abs. 1 an den Gesundheitsfonds, der vom BAS verwaltet wird (§ 271 Abs. 1). Rz. 7 Der auf die landwirtschaftliche Krankenkasse entfallende Anteil des Bundes wird vom Gesundheitsfonds (BAS) an diese überwiesen (Satz 1). Der Ausgleich ist erforderlich, weil die landwirtschaftliche Krankenkasse nicht am Risiko...mehr

Die digitale Signatur beruht üblicherweise auf einem asymmetrischen Kryptografie-Verfahren, bei dem der Nutzer ein Schlüsselpaar aus einem privaten und einem öffentlichen Schlüssel besitzt. Mit diesem Verfahren weist sich der Unterschreibende nicht nur aus, es wird darüber auch sichergestellt, dass das auf diese Weise unterschriebene Dokument nicht manipuliert wurde. Die dig...mehr

Rz. 2 Der Begriff "Gesamtvertrag" erklärt sich aus der Geschichte des Vertragsarztrechts, an dessen Anfang ein Einzelvertrag stand, der zwischen der Krankenkasse und jedem einzelnen Arzt geschlossen wurde. Die Forderung der Ärzte ging später dahin, die unterschiedlichen Regelungen der Einzelverträge durch Kollektivverträge einheitlich zu gestalten, was schließlich in den Ges...mehr

Rz. 10 Mit Wirkung zum 11.4.2017 sind aufgrund des eingefügten Satzes 4 kassenindividuelle oder kassenartenspezifische Vereinbarungen in den vertragsärztlichen Gesamtverträgen grundsätzlich ausgeschlossen worden, die zusätzliche Vergütungen für Diagnosen vorsehen. Dies betrifft nach Satz 5 nicht die vertragszahnärztlichen Gesamtverträge, weil in der vertragszahnärztlichen Ve...mehr

Rz. 14 Abs. 2 beschreibt Eckpunkte, die eine KV bei ihrer Abrechnungsprüfung zu berücksichtigen hat. Prüfziel ist die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte und der anderen vertragsärztlichen Leistungserbringer. Inhalt und Durchführung der Abrechnungsprüfungen durch die KV sowie die Kriterien dieser Prüfungen richten sich nach den bundesein...mehr

Wer auf öffentlichen Straßen Arbeiten ausführt oder ausführen lässt, muss den Verkehr ausreichend sichern. Die Verkehrsteilnehmer müssen Baustellen aber i.d.R. so hinnehmen, wie sie offensichtlich vorläufig beschaffen sind. Den Verkehrszeichen an Baustellen ist besondere Sorgfalt zu widmen. Innerhalb einer Straßenbaustelle, die als solche erkennbar ist und auf die durch ents...mehr

Überblick War der traditionsreiche Beruf des Schornsteinfegers früher in erster Linie mit dem Kehren und Reinigen von Schornsteinen verbunden, hat sich das Berufsprofil heute durch die Modernisierung und Aufrüstung der Heizungsanlagen deutlich erweitert und vereint in sich neben der Reinigung und Kontrolle von Heizungs- und Abgasanlagen auch die Inspektion von Feuerstätten, ...mehr

Praxis-Tipp Spalten ergänzen Ergänzen Sie die 2 zusätzlichen Spalten "Erledigt bis" und "Kontrolle der Wirksamkeit" bei Durchführung der Gefährdungsermittlung und -beurteilung.mehr

Rz. 4 Der Ausgleichsfonds wird als Sondervermögen durch das Bundesversicherungsamt verwaltet. Damit finden, bezogen auf das Sondervermögen, die Aufstellung und Ausführung des Haushaltsplans, Zahlungen, Buchführung und Rechnungslegung sowie Prüfung und Entlastung die Grundsätze des Gesetzes zum Haushaltsrecht des Bundes und der Länder Anwendung (vgl. § 48 HGrG). Das Bundesver...mehr

Rz. 32 Ab dem Geschäftsjahr 1995 wird der Bedarfssatz nur nach der Regelung des Abs. 3 als Verhältnis der Ausgaben zu den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder bestimmt. Wie schon bisher sind jedoch erstattete Ausgaben und krankenkassenindividuelle Mehr-, Erprobungs- oder Ermessensleistungen, ebenso wie zu Unrecht erbrachte Leistungen, nicht als Ausgabe zu berücksicht...mehr

Rz. 30 Voraussetzung für das Recht oder die Pflicht zu einer Zwangsvereinigung ist das Überschreiten des Bedarfssatzes einer Ortskrankenkasse um mehr als 5 %. Dieses Überschreiten setzt die Ermittlung des Bedarfssatzes der "notleidenden" Ortskrankenkasse und auch des Bedarfssatzes aller Ortskrankenkassen auf Landes- oder Bundesebene voraus. Der Bedarfssatz wird in Abs. 3 als...mehr

Rz. 38a Der (erst) mit Wirkung zum 23.7.2009 durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften v. 17.7.2009 (BGBl. I S. 1990) eingefügte Abs. 2a trägt der Tatsache Rechnung, dass mit dem GKV-WSG die Finanzierung der Krankenkassen ab dem 1.1.2009 grundsätzlich neu geregelt worden ist. Die Beitragssätze sind für alle Krankenkassen gesetzlich festge...mehr

Rz. 15 Eine IKK darf nur errichtet werden, wenn ihre Leistungsfähigkeit auf Dauer gesichert ist, damit nicht ein neu errichteter Versicherungsträger alsbald wieder geschlossen werden muss (§ 163 Nr. 3). Die Frage der gesicherten Leistungsfähigkeit auf Dauer erfordert von der Aufsichtsbehörde eine sorgfältige Prognose. Gesetzliche Kriterien für diese Errichtungsvoraussetzung ...mehr

Rz. 2 § 145 i. d. F. des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) übernahm die Möglichkeit der Vereinigung von Ortskrankenkassen durch Hoheitsakt (Rechtsverordnung), erleichtert jedoch durch die Herabsetzung der Voraussetzungen die Zwangsvereinigung, da die bisherige Regelung nicht genutzt wurde (BT-Drs. 12/3608 S. 108). Rz. 3 Weggefallen ist die Durchführung eines kasseninternen Fi...mehr

Rz. 40 Bieback, Fusionen öffentlich-rechtlicher Körperschaften und § 613a BGB, PersR 2000 S. 13. Hebeler, Die Vereinigung, Auflösung und Schließung von Sozialversicherungsträgern, NZS 2008 S. 238. Leopold, Gesetzliche Krankenkassen sind im Fusionsrausch – Fusionen in der Sozialversicherung, SozSich 2010 S. 27. Papier/Möller, Rechtsfragen des Zusammenschlusses von Allgemeinen Or...mehr

Rz. 27 Anmerkung: An dieser Stelle wird der Text des Basisvertrages der Deutschen Rentenversicherung zur Ausführung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Stand: 4.6.2013)aufgeführt. Die tatsächlichen Verträge der DRV orientieren sich an diesem Mustertext. Der Autor hat diesen Text um die die ab 1.1.2018 geltenden Vorschriften in Klammern ergänzt. Präambel Dieser Ver...mehr

Rechtsgrundlage Fünftes Buch (V): Gesetzliche Krankenversicherung Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften Rz. 1 Die im Ersten Kapitel genannten Vorschriften umfassten bei Inkrafttreten des SGB V mit Art. 1, Art. 79 Abs. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 die §§ 1, 2, 3 u...mehr

Rz. 2 § 105 findet nur im erstinstanzlichen Verfahren Anwendung. Für das Berufungsverfahren ist er nach § 153 Abs. 1 ausdrücklich ausgeschlossen. Soweit nicht in der ersten Instanz durch Gerichtsbescheid entschieden worden ist, besteht für das LSG die Möglichkeit der Beschlussfassung nach § 153 Abs. 4 (vgl. hierzu auch BSG, Beschluss v. 13.4.2011, B 14 AS 123/10) oder nach §...mehr

Rz. 4 Die Vorschrift verweist einleitend auf die Finanzierung der Leistungen und Ausgaben der Krankenkassen als Sozialversicherungsträger durch Beiträge der Mitglieder und Arbeitgeber hin. Diese Begrenzung der Beitragspflicht durch Mitglieder und Arbeitgeber ist unvollständig, weil sonstige beitragszahlungspflichtige Dritte (Rentenversicherungsträger, Bundesagentur für Arbei...mehr

Rz. 18 Huster, Die Beitragsbemessung in der gesetzlichen Krankenversicherung, JZ 2002 S. 371. Kretschmer, Der langsame Abschied von der solidarischen Sozialversicherung?, SGb 2015 S. 357. Linke, Selbstbehalt und Bonus in der solidarischen Krankenversicherung, NZS 2003 S. 126. Mecke, Alles Pauschalen – Zur Pauschalierung von Sozialversicherungsbeiträgen, SGb 2016 S. 61. Karl Pete...mehr

Rz. 3 Der Begriff des VA ist ein zweckorientierter Rechtsbegriff. Rz. 4 Der VA und sein Regelungsinhalt konkretisiert sich i. d. R. in schriftlichen Bescheiden, ohne dass dies jedoch zwingend erforderlich wäre (§ 33 Abs. 2).Verwaltungsakte können auch mündlich oder auf sonstige Weise (z. B. durch Zeichen) ergehen. Ausdrückliche gesetzliche Regelungen im materiellen Recht, die...mehr

Rz. 29 Der Vorrang der Familienversicherung (§ 10) vor dem nachgehenden Leistungsanspruch nach Abs. 2 Satz 1 ist seit dem 1.1.2004 (vgl. Anm. 1) ausdrücklich in Abs. 2 Satz 2 geregelt. Die Einfügung dieser Vorschrift war eine Reaktion auf die vorherige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts , das entschieden hatte, dass der nachgehende Anspruch aus Abs. 2 Satz 1 vorrangig se...mehr

Rz. 17 Die Krankenkassen waren gemäß § 291a Abs. 1 Satz 1 dazu verpflichtet, bis zum 1.1.2006 die elektronische Gesundheitskarte einzuführen. Tatsächlich hat diese die Krankenversicherungskarte aber erst zum 1.1.2015 ersetzt. Als Ziel der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte sind in § 291a Abs. 1 die Verbesserung von Wirtschaftlichkeit, Qualität und Transparenz der...mehr

Rz. 4 Mindestens alle 5 Jahre hat das Bundesamt für Soziale Sicherung die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der bundesunmittelbaren Krankenkassen und Pflegekassen zu prüfen (§ 274 SGB V). Das Bundesamt für Soziale Sicherung ist zuständige Stelle nach dem Berufsbildungsgesetz (BBiG). Es ist Prüfungsamt für den gehobenen nichttechnischen Dienst in der Sozialversicherun...mehr

Rz. 11 § 244 Abs. 2 enthält die Ermächtigungsgrundlage für eine Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), durch die die Beitragsberechnung in den Fällen des Abs. 1 Nr. 2 pauschaliert werden kann und in der auch eine von den Vorschriften dieses Buches (§§ 251 ff.) abweichende Zahlungsweise geregelt werden kann. Zweck dieser pauschalen Beitragsberechnung is...mehr

Rz. 32 Dürschke, Klagearten und einstweiliger Rechtsschutz im Rahmen des Verfahrens bei der Vereinigung von Krankenkassen auf Antrag, SGb 1997 S. 631. Kaeding/Kluckert, Das Achte Gesetz zur Änderung des GWB – Auswirkungen auf die gesetzliche Krankenversicherung, WzS 2013 S. 231. Knoche/Thöni, Sozial- und wettbewerbsrechtliche Konflikte bei der Fusionskontrolle in der Gesetzlic...mehr

Rz. 4 Die von der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See für die geringfügig entlohnten Beschäftigten eingezogenen pauschalen Krankenversicherungsbeiträge i. H. v. 13 % des Arbeitsentgelts (bzw. 5 % bei geringfügig Beschäftigten in Privathaushalten) werden nicht auf die Krankenkassen aufgeteilt, bei denen die geringfügig entlohnten Beschäftigten ggf. als Familiena...mehr

Rz. 1 Mit dem Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) ist die Steuerungsfunktion des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung wesentlich verstärkt worden, z. B. durch das Recht auf freie Krankenkassenwahl für den weit überwiegenden Teil der Versicherten, di...mehr

Rz. 11 Den Versicherten ist die Teilnahme an Disease-Management-Programmen freigestellt. Dies korreliert mit dem Grundsatz der freien Arztwahl (§ 76) und entspricht der allgemeinen Erwartung, dass sich ein chronisch kranker Patient nur dann aktiv an DMP beteiligt, wenn auf ihn kein Zwang ausgeübt wird. Die Bereitschaft, sich aktiv in DMP einzubinden, wird daran deutlich, das...mehr

Rz. 15 Aufbau und Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen erfordern bei den Krankenkassen gutes Fachwissen und logistisches Handeln. Einzelne Krankenkassen, insbesondere kleinere, kämen mangels ausreichender Kapazitäten rasch an ihre Leistungsgrenzen, wenn sie strukturierte Behandlungsprogramme für ihre chronisch Kranken allein einführen wollten. Gleichwohl sol...mehr

Rz. 2 Die strukturierten Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten werden in der Medizin auch als Disease-Management-Programme (DMP) bezeichnet. Sie beschreiben eine medizinische Versorgungsform mit einem dem Grund nach präventiven Behandlungsansatz. Der typische Verlauf einer chronischen Krankheit wird von seinem Ende her betrachtet. Gesicherte Erkenntnisse über vorh...mehr

Rz. 5 Disease-Management-Programme (DMP) sind im Prinzip mit den Formen der integrierten Versorgung nach §§ 140a ff. vergleichbar und beeinflussen insoweit unmittelbar die traditionellen, voneinander abgeschotteten Versorgungssektoren. Die Unterschiede bestehen darin, dass sich die strukturierten Behandlungsprogramme ausschließlich auf chronisch Kranke beziehen und dass es f...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift legt der Gemeinsame Bundesausschuss mit Wirkung zum 1.1.2012 in Richtlinien fest, welche chronischen Krankheiten dafür geeignet sind, strukturierte Behandlungsprogramme nach Maßgabe des Satzes 2 zu entwickeln, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung verbessern. Der Arbeitsaufwand des Gemeinsamen Bundesau...mehr

Rz. 8 In Abs. 2 sind beispielhaft (vgl. "insbesondere") Anforderungen an die inhaltliche Gestaltung der Behandlungsprogramme genannt, die der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu berücksichtigen hat. Abs. 2 Nr. 1 regelt auch, wie zu verfahren ist, wenn zu einem Krankheitsbild keine evidenzbasierten Leitlinien vorliegen. Dann sollen alternativ (vgl. "oder") die ...mehr

Rz. 13 Weil die Einführung von DMP zunächst Mehrkosten verursacht, die sich erst zu einem späteren Zeitpunkt amortisieren können, legt der Gesetzgeber großen Wert darauf, dass die Krankenkasse eine tief gehende wissenschaftliche Bewertung über die Wirkungen der Disease-Management-Programme veranlasst. Tief gehend heißt, dass die Evaluation auf der Basis allgemein anerkannter...mehr

Rz. 1 Stand: EL 103 – ET: 07/2014 Eine BKK ist eine gesetzliche Krankenkasse iSd § 4 SGB V. Zu Einzelheiten > Krankenkassen, > Sozialversicherung, > Zukunftssicherung von Arbeitnehmern Rz 15 ff. Die BKK ist eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (§ 4 Abs 1 SGB V). Sie ist > Öffentliche Kasse (vgl H 3.11 LStH, EFG 2000, 1328). Rz. 2 Stand: E...mehr

Rz. 2 Der Hinweis auf die bei Erlass des SGB V vorhandenen landwirtschaftlichen Krankenkassen und die Verweisung auf die dafür bestehenden Regelungen macht deutlich, dass die landwirtschaftliche KV einem Sonderrecht außerhalb des SGB V unterliegt und ab 1.1.2013 auch weiterhin unterliegen soll. Der Grund dafür liegt einerseits in der überwiegend noch durch den Familienbetrie...mehr