Fachbeiträge & Kommentare zu Risikostrukturausgleich

Rz. 4 Mindestens alle 5 Jahre hat das Bundesamt für Soziale Sicherung die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der bundesunmittelbaren Krankenkassen und Pflegekassen zu prüfen (§ 274 SGB V). Das Bundesamt für Soziale Sicherung ist zuständige Stelle nach dem Berufsbildungsgesetz (BBiG). Es ist Prüfungsamt für den gehobenen nichttechnischen Dienst in der Sozialversicherun...mehr

Rz. 11 Mit Wirkung zum 11.4.2017 sind aufgrund des eingefügten Satzes 4 kassenindividuelle oder kassenartenspezifische Vereinbarungen in den vertragsärztlichen Gesamtverträgen grundsätzlich ausgeschlossen worden, die zusätzliche Vergütungen für Diagnosen vorsehen. Dies betrifft nach Satz 5 nicht die vertragszahnärztlichen Gesamtverträge, weil in der vertragszahnärztlichen Ve...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört als Einweisungsvorschrift (Sproll, in: Krauskopf, SGB V, § 82 Rz. 2) zu den Grundsätzen des Kassenarztrechts. Sie sieht vor, dass die Vergütungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen durch Gesamtverträge g...mehr

Überblick Der Beruf des Tierpflegers bezieht sich auf Haustiere, die in privaten Haushalten und in privaten und öffentlichen Einrichtungen gehalten werden sowie auf die in Tiergärten zu betreuenden Wild- und Haustierarten. Voraussetzung für die Pflege und Zucht ist eine umfassende Kenntnis der Lebensweise, Ernährung und Fortpflanzung der Haus- und Wildtierarten. Zur professi...mehr

Rz. 1 § 295 ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt worden. Das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung im Gesundheitswesen (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hat zum 1.1.1993 mit dem neuen Abs. 1 Nr. 1 die gesetzlich normierte Verp...mehr

Rz. 18 Leistungserbringer, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu Modellvorhaben (§ 64e), zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a), zur hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b), zur Versorgung mit Schutzimpfungen (§ 132e), zur Versorgung durch Betriebsärzte (§ 132f) oder zur ambulanten spezialfachärztlichen Vers...mehr

Rz. 20 Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, die in Nr. 1 bis 9 abschließend genannten Daten quartalsweise fallbezogen an die Krankenkassen zu übermitteln (Satz 1). Hintergrund der lediglich fallbezogenen und nicht versichertenbezogenen Übermittlungspflicht ist, dass den Krankenkassen nicht die Führung von versichertenbezogenen Leistungs- und Gesundheitsprofi...mehr

Rz. 9 Der GKV-Spitzenverband führt die Daten nach den Abs. 1 und 1a zusammen, prüft sie auf Vollständigkeit, Plausibilität und Konsistenz und klärt Auffälligkeiten jeweils mit der liefernden Stelle. Die Prüfung auf Vollständigkeit und Plausibilität entspricht im Wesentlichen der Rolle des GKV-Spitzenverbandes bei der Erhebung der Daten des Risikostrukturausgleichs. Dafür ist...mehr

Rz. 6 Die Kranken- und Pflegekassen sind berechtigt und verpflichtet, dem GKV-Spitzenverband für die in § 303e Abs. 2 genannten Zwecke die erforderlichen Daten zu übermitteln (Satz 1). Die Daten sind quartalsweise innerhalb von 10 Wochen nach dem jeweiligen Quartalsende zu liefern. Der GKV-Spitzenverband hat in diesem Zusammenhang die Funktion einer Datensammelstelle. Die Da...mehr

Vor allem Kanalkolonnen und Fachfirmen im Bereich der Kanalsanierung arbeiten häufig im Straßenverkehr, z. B. bei der Kanalreinigung bzw. der Reinigung von Straßeneinläufen oder bei Inspektionsarbeiten. Oft handelt es sich dabei nicht um längerfristige Baustellen, sondern um mehr oder weniger kurzfristige Arbeiten. Für Beschäftigte in diesen Bereichen ist immer Warnkleidung ...mehr

Vor allem beim Betrieb von Kanalanlagen arbeiten Beschäftigte regelmäßig im Straßenverkehr. Dabei geht es häufig (z. B. bei Reinigungs- und Inspektionsarbeiten) nicht um längerfristige Baustellen, sondern um mehr oder weniger kurzfristige Arbeiten. In jedem Fall müssen die für Arbeiten im Straßenverkehr nötigen Sicherheitsmaßnahmen eingehalten werden: Warnkleidung tragen (§ 3...mehr

Überblick Eine Baustelle ist der Ort, an dem ein Bauvorhaben ausgeführt wird, bei dem ein Bauwerk bzw. eine oder mehrere bauliche Anlagen auf Veranlassung eines Bauherrn errichtet, umgebaut oder abgebrochen und die dazugehörigen Vorbereitungs- und Abschlussarbeiten durchgeführt werden. Sie umfasst die Flächen für die Entstehung des Bauwerks und die während der Bauzeit genutz...mehr

Die Anforderungen an den Arbeitsschutz auf Baustellen finden sich in verschiedenen staatlichen Gesetzen und Verordnungen (Tab. 2).mehr

Praxis-Tipp Spalten ergänzen Ergänzen Sie die 2 zusätzlichen Spalten "Erledigt bis" und "Kontrolle der Wirksamkeit" bei Durchführung der Gefährdungsermittlung und -beurteilung.mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1, Art. 79 Abs. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Durch Art. 3 Nr. 3 des Ersten Gesetzes zur Änderung des Medizinproduktegesetzes (1. MPG-ÄndG) v. 6.8.1998 (BGBl. I S. 2005) ist Abs. 2 Satz 1 ab 12.8.1998 neu gefasst worden, so ...mehr

Rz. 11 § 244 Abs. 2 enthält die Ermächtigungsgrundlage für eine Rechtsverordnung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), durch die die Beitragsberechnung in den Fällen des Abs. 1 Nr. 2 pauschaliert werden kann und in der auch eine von den Vorschriften dieses Buches (§§ 251 ff.) abweichende Zahlungsweise geregelt werden kann. Zweck dieser pauschalen Beitragsberechnung is...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift regelte und regelt den auf die Rente der gesetzlichen Rentenversicherung als beitragspflichtige Einnahme anzuwendenden Beitragssatz zur Bestimmung der Höhe der Pflichtbeiträge zur Krankenversicherung. Gegenüber dem Recht vor dem 1.1.1989, das einen gesetzlich festgelegten Beitragssatz vorsah, war der Beitragssatz zur Krankenversicherung durch das Gesundh...mehr

Rz. 2 Mit der Einführung des Rechts zur freien Krankenkassenwahl für alle Versicherten über die §§ 173 bis 175 durch das Gesundheitsstrukturgesetz mit Wirkung zum 1.1.1996 hat der Gesetzgeber den Grundstein für einen Wettbewerb der gesetzlichen Krankenkassen untereinander gelegt. Ziel des Gesetzgebers war dabei, durch den Wettbewerb die gesetzlichen Krankenkassen zu einem ef...mehr

Rz. 19 Den ursprünglich in § 4 Abs. 3 Satz 2 in der bis zum 31.3.2020 geltenden Fassung enthaltene Unterlassungsanspruch bezüglich unzulässiger Werbemaßnahmen hat der Gesetzgeber in Abs. 7 Satz 1 überführt und inhaltlich auf sämtliche Maßnahmen, die geeignet sind, das Interesse einer anderen Krankenkasse im Wettbewerb zu beeinträchtigen, erweitert. Zudem ist nicht nur – wie ...mehr

Rz. 6 Abs. 1 regelt zunächst die allgemeine Zielsetzung, an der sich sämtliche Wettbewerbs- und Werbemaßnahmen auszurichten haben. So soll der Wettbewerb insbesondere das Leistungsangebot und die Qualität der Leistungen verbessern sowie die Wirtschaftlichkeit der Versorgung erhöhen. Um aber einen übersteigerten, kostenintensiven und ggf. ruinösen Wettbewerb zulasten einzelne...mehr

Rz. 22 Sofern sich eine gesetzliche Krankenkasse in ihren Interessen im Wettbewerb durch das Verhalten einer anderen Krankenkasse beeinträchtigt sieht, stehen ihr nunmehr zwei Wege zur Verfügung, um die Beeinträchtigung zu beseitigen bzw. einer solchen vorzubeugen. Zunächst kann sie sich unabhängig von Abs. 7 an die zuständige Aufsichtsbehörde wenden, um die Rechtmäßigkeit d...mehr

Rz. 34 Domscheit, Neuer Ordnungsrahmen für den Wettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung durch das Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (FKG), GuP 2022 S. 16. Rz. 35 Eine Krankenkasse hat keinen Anspruch auf Ersatz des Schadens, der ihr aus unzulässigen Werbemaßnahmen einer anderen Kasse erwächst. Das für das gewerbliche Wettbewerbsrecht entwickelte Instrumentarium von del...mehr

Rz. 14 Nach § 28k Abs. 2 Satz 1 HS 1 werden die für geringfügig Beschäftigte (hierzu § 8 SGB IV) eingezogenen pauschalen Krankenversicherungsbeiträge nicht auf die Krankenkassen aufgeteilt, bei denen die geringfügig Beschäftigten ggf. als Familienangehörige versichert sind, sondern für den in der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführten Risikostrukturausgleich (vgl. §...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist am 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetzes – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) in Kraft getreten. Die Satzungen der damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen konnten für die jeweilige Kassenart finanzielle Hilfen in besonderen Notlagen vorsehen. Rz. 2 Mit der Einführung des R...mehr

Rz. 25 Zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs analysiert das BAS den Zusammenhang zwischen den Leistungsausgaben eines Versicherten in den vorangegangenen 3 Jahren und den Leistungsausgaben eines Versicherten im Ausgleichsjahr 2019 (Satz 1). Die Regelung wurde vom Wissenschaftlichen Beirat in seinem Gutachten aus dem Jahr 2017 empfohlen, um die Zielgenauigkeit de...mehr

Rz. 30 Breyer/Zweifel/Kifmann, Gesundheitsökonomik, Berlin, 2007. Bundesamt für Soziale Sicherung, Risikostrukturausgleich. Göpffarth/Greß/Jacobs/Wasem (Hrsg.), Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2009/2010, Heidelberg. Neumann, Auf dem Weg zur Beitragssatzautonomie, Welt der Krankenversicherung 2014, 36. Wasem, Die Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs ab dem Jahr 2009, G...mehr

Rz. 21 Bundesamt für Soziale Sicherung, Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs. EsFoMed GmbH, Lehrstuhl für Medizinmanagement der Universität Duisburg-Essen/WIG2 GmbH Gutachten zu Zuweisungen für Auslandsversicherte nach § 269 Abs. 3c SGB V i. V. m. § 33a Abs. 4 RSAV (Stand: 29.11.2019).mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist am 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetzes – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) in Kraft getreten. Die Satzungen der damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen konnten für die jeweilige Kassenart finanzielle Hilfen in besonderen Notlagen vorsehen. Rz. 2 Mit der Einführung des Risikostrukturausgle...mehr

Rz. 14 Die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs insbesondere auf den Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des Risikostrukturausgleichs werden regelmäßig (mindestens alle 4 Jahre) durch den Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim BAS in einem Gutachten geprüft (§ 266 Abs. 10 Satz 1). Die dafür erforderlichen D...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG) v. 21.7.2014 (BGBl. I S. 1133) zum 1.8.2014 eingeführt. Die Norm enthält Sonderregelungen für die Zuweisungen für Krankengeld und für Versicherte, die während des ...mehr

Rz. 17 Das BMG regelt in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 8 Satz 1 (Risikostruktur-Ausgleichsverordnung – RSAV) die notwendigen Vorgaben zur Umsetzung der Abs. 1 bis 3 und 6, insbesondere zum Verfahren der Zuweisungen, zu den Vorgaben für die Empfehlung des Wissenschaftlichen Beirates und zu Übergangsbestimmungen entsprechend Abs. 6. Zudem regelt es in der RSAV die Festl...mehr

Rz. 8 Die Vertrauensstelle legt ein schlüsselabhängiges Verfahren zur Pseudonymisierung fest (Satz 1). Dazu hat sie Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik herzustellen. Das Verfahren hat dem jeweiligen Stand der Technik und Wissenschaft zu entsprechen. Damit wird ein Höchstmaß an Datensicherheit gewährleistet. Erforderlich sind sowohl eine f...mehr

Rz. 17 Die Krankenkassen übermitteln für jedes Kalenderjahr (Berichtsjahr) die versichertenbezogenen Daten nach Abs. 1, 2 (Satz 1). Die Daten werden benötigt, um den RSA durchzuführen und ihn weiterzuentwickeln. Sie werden für das Kalenderjahr erhoben und pseudonymisiert bis zum 15.8. des Folgejahres über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) an das ...mehr

Rz. 18 Der GKV-Spitzenverband bestimmt im Einvernehmen mit dem BAS das Nähere zum Verfahren der Datenübermittlung nach Abs. 2 Satz 2, Abs. 4 und 5 Satz 1 (Satz 1). Dadurch können Veränderungen bei den technischen Gegebenheiten der Krankenkassen gezielter und zeitnäher berücksichtigt werden als durch Änderungen der RSAV. So kann der GKV-Spitzenverband bei der Datenmeldung nac...mehr

Rz. 4 Die Krankenkassen erheben jährlich zum 1.10. die Zahl der Mitglieder und unterscheiden danach, ob ein Anspruch auf Krankengeld besteht (§ 266 Abs. 2, § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 RSAV; Risikogruppen). Die darauf beruhenden Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Krankengeldausgaben bleibt gegenwärtig deutlich hinter der Zielgenauigkeit der Zuweisungen zur Deckung der ü...mehr

Rz. 11 Die Norm bildet die Ermächtigungsgrundlage dafür, die Zuweisungen an die Krankenkassen für Versicherte, die während des überwiegenden Teils des dem Ausgleichsjahr vorangegangenen Jahres ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt außerhalb des Gebiets der Bundesrepublik Deutschland hatten (Auslandsversicherte) an durchschnittlichen Werten zu orientieren und die Versic...mehr

Rz. 29 Das BAS stellt dem BMG aggregierte, nichtpersonenbezogene Auswertungen der Daten zur Verfügung, die ihm von den Krankenkassen für die Durchführung des RSA übermittelt werden. Das BMG benötigt die Auswertungen unter anderem für die Weiterentwicklung des RSA und für eine genaue Analyse und Prognose der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (z. B. im Rahmen des n...mehr

Rz. 21 Die Krankenkassen übermitteln für jedes Kalenderjahr bis zum 15.8. des jeweiligen Folgejahres die Versichertentage mit Bezug einer Erwerbsminderungsrente. Die Daten dienen der Weiterentwicklung des RSA. Sie werden über den GKV-Spitzenverband an das BAS übermittelt. Die Daten werden nicht für die Durchführung des Ausgleichsverfahrens benötigt, sondern sind für die Ausw...mehr

Rz. 13 Zur Umsetzung der Vorgabe des ab 20.7.2021 wirksamen Abs. 3 Satz 2 übermittelt die DVKA an das BAS ab dem Berichtsjahr 2020 die Summe der in einem Jahr von den Krankenkassen für Auslandsversicherte beglichenen Rechnungsbeträge. Dabei ist nach dem jeweiligen Wohnstaat zu differenzieren. Die Summe der beglichenen Rechnungsbeträge ergibt sich aus allen mit den am RSA tei...mehr

Rz. 8 Ab dem Ausgleichsjahr 2021 werden die Leistungsausgaben der einzelnen Krankenkassen nach § 45 (Kinderpflegekrankengeld) durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds vollständig ausgeglichen (Satz 1). Die erforderlichen Daten sind ab dem Berichtsjahr 2021 über den GKV-Spitzenverband an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zu melden (Satz 2). Meldepflichtig sind d...mehr

Rz. 23 Das Bundesministerium für Gesundheit bestimmt in § 7 RSVA das Nähere zu den Fristen der Datenübermittlung und zum Verfahren der Verarbeitung der zu übermittelnden Daten (Satz 1; z. B. Aufbewahrungsdauer, Pseudonymisierung, Herstellung des Versichertenbezugs, zeitliche Zuordnung der Daten und inhaltliche Konkretisierung). Der GKV-Spitzenverband bestimmt im Einvernehmen...mehr

Rz. 20 Das BAS stellt dem BMG aggregierte, nichtpersonenbezogene Auswertungen zur Verfügung, die ihm von den Krankenkassen für die Untersuchungen nach § 266 Abs. 10 Satz 1 übermittelt werden. Dabei sind die Auswertungen begrenzt auf die von den Krankenkassen übermittelten Leistungsausgaben für Krankengeld nach § 44 sowie die Dauer des Krankengeldbezugs. Das BMG benötigt die ...mehr

Rz. 28 Die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte (landwirtschaftliche Krankenkasse) nimmt wegen der Besonderheiten im Leistungs- und Beitragsrecht in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung und der Beteiligung des Bundes an der Finanzierung ihrer Ausgaben nicht am RSA und damit auch nicht an der Dat...mehr

Rz. 14 Die Norm regelt die Datenerhebung für den RSA (§ 266) sowie die zu berücksichtigenden pseudonymisierten Versichertendaten. Die Daten werden taggenau und versichertenbezogen erfasst. Die Finanzkraft der einzelnen Krankenkassen wird nicht berücksichtigt. Rz. 15 Der Status der Erwerbsminderung (§§ 43, 45 SGB VI) wird mit den entsprechenden Versichertentagen übermittelt. R...mehr

Rz. 3 Die Gesetzesbegründung zu der Vorschrift (BT-Drs. 16/3100 S. 270, 271) führt aus: "Durch die in den §§ 266, 267 und 269 enthaltenen Verfahrensregelungen sowie durch die auf der Grundlage der Verordnungsermächtigungen in den § 266 Abs. 7 und § 269 Abs. 4 ergangenen Verfahrensregelungen der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung werden insbesondere die Fristen, der Weg und ...mehr

Rz. 2 Der Inhalt der eingefügten Regelung über das Verbot landesrechtlicher Vorschriften über Verwaltungsverfahrensregelungen im Zusammenhang mit dem Risikostrukturausgleich (RSA) ist inhaltlich eindeutig und klar. Es verwundert allerdings, dass die Regelung dann nicht in die §§ 266 ff. selbst oder in die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung auf der Grundlage des § 266 Abs. 7...mehr

Rz. 91 § 10 Abs. 6 ist durch Art. 1 Nr. 3 GSG v. 21.12.1992 mit Wirkung ab 1.1.1993 angefügt worden. Danach ist der Stammversicherte zur Meldung seiner Angehörigen nach § 10 Abs. 1 bis 4 verpflichtet. Die Meldepflicht knüpft an das Bestehen der Familienversicherung an, begründet diese jedoch nicht erst und ist keine notwendige Voraussetzung dafür. Meldefristen sind nicht vor...mehr

Rz. 87 Sind die Eltern von familienversicherten Kindern Mitglieder verschiedener Krankenkassen, wären grundsätzlich auch beide Krankenkassen für Familienversicherte leistungspflichtig. Unter Berücksichtigung auch von Stiefkindern und Enkeln können sogar mehr als 2 Krankenkassen potenziell für die Durchführung der Familienversicherung zuständig sein, da es an einer Rangfolge ...mehr

Rz. 4 Die Vorschrift verweist einleitend auf die Finanzierung der Leistungen und Ausgaben der Krankenkassen als Sozialversicherungsträger durch Beiträge der Mitglieder und Arbeitgeber hin. Diese Begrenzung der Beitragspflicht durch Mitglieder und Arbeitgeber ist unvollständig, weil sonstige beitragszahlungspflichtige Dritte (Rentenversicherungsträger, Bundesagentur für Arbei...mehr

Rz. 38 Axer, Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung, Verw 2002, 377. Becker/Kingreen, Der Krankenkassenwettbewerb zwischen Sozial- und Wettbewerbsrecht – Zur geplanten Anwendung des GWB auf das Handeln der Krankenkassen, NZS 2010, 417. Becker, Wettbewerb zwischen öffentlichen Versicherungen in der gesetzlichen Krankenversicherung, ZSR 2000, 329. Bloch/Hansen, ...mehr