Risikostrukturausgleich (RSA)

Zusammenfassung

Begriff

Der Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung reguliert über immense Finanzströme die finanzielle Ausstattung der Krankenkassen, welche durch unterschiedliche Versichertenstrukturen begründet ist.

Die Morbidität (= Krankheitsanfälligkeit) wird innerhalb des Finanzausgleichs berücksichtigt (Begriff des Morbi-RSA). Die Gesamteinnahmen aller gesetzlichen Krankenkassen fließen in den Gesundheitsfonds, von wo aus sie unter Berücksichtigung des Morbi-RSA an die Kassen verteilt werden. Dies soll dazu beitragen, dass eine Risikoselektion vermindert wird. Der Gesundheitsfonds wird vom Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) verwaltet. Die von den Krankenkassen erhobenen möglichen Zusatzbeiträge fließen ebenfalls in den Gesundheitsfonds und werden mit in die Verteilung über den RSA einbezogen.

Am Risikostrukturausgleich nehmen die allgemeinen Ortskrankenkassen, die Betriebskrankenkassen, die Ersatzkassen, die Innungskrankenkassen sowie die Knappschaft-Bahn-See teil. Die landwirtschaftlichen Krankenkassen nehmen nicht am Risikostrukturausgleich teil.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Der Risikostrukturausgleich ist in den §§ 266 bis 268 SGB V sowie in der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) geregelt. § 270 SGB V regelt die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben. Der vollständige Einkommensausgleich ist ergänzend in § 270a SGB V geregelt. § 269 SGB V sieht Sonderregelungen für Krankengeld und Auslandsversicherte vor.

1 Ziel

Ziel des RSA ist es, alle Krankenkassen so zu stellen, als hätten sie die gleichen Versichertenstrukturen. Es sollen die Krankenkassen entlastet werden, die besonders viele alte, gering verdienende Mitglieder und viele beitragsfrei mitversicherte Familienangehörigen haben. Der RSA soll die Krankenkassen belasten, die besonders viele junge, besser verdienende Mitglieder und wenige beitragsfreie Familienangehörige versichern. Unterschiedliche Risikostrukturen der einzelnen Krankenkassen sollen sich nicht in unterschiedlicher Beitragsbelastung niederschlagen, wenn die Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds nicht ausreicht oder den Finanzbedarf übersteigt.

2 Ausgleich von Risikounterschieden

Damit die gesetzlich Krankenversicherten nicht allzu unterschiedlich finanziell belastet werden, werden bestimmte Risikounterschiede nach einem festgelegten Rechenschema durch das Bundesamt für Soziale Sicherheit ausgeglichen. Dies betrifft die Unterschiede zwischen den Krankenkassen

• bei den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder,
• bei der Anzahl der familienversicherten Angehörigen,
• in der Alters- und Geschlechtsstruktur ihrer Versicherten,
• den Anteil der Rentner wegen verminderter Erwerbsfähigkeit und
• die Morbidität/Krankheitsanfälligkeit des Versichertenbestands.

Ausgabenunterschiede zwischen den Krankenkassen sollen nicht ausgeglichen werden, wenn sie auf andere als die genannten Risikofaktoren zurückzuführen sind. Dies wird erreicht, indem der Beitragsbedarf einer Krankenkasse nicht an ihren tatsächlichen, sondern an standardisierten durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Krankenkassen gemessen wird.

Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds für jeden Versicherten eine Grundpauschale und einen risikoadjustierten Zu- oder Abschlag. Um unterschiedliche Belastungen der Krankenkassen zu berücksichtigen, die durch unterschiedliche Familienversichertenanteile entstehen, werden die standardisierten Leistungsausgaben nicht je Mitglied, sondern je Versicherten zugrunde gelegt. Verwaltungskosten, Mehr-, Ermessens- und Erprobungsleistungen, deren Höhe von der Krankenkasse selbst maßgeblich beeinflusst werden, werden in die Ausgleichsberechnung nicht mit einbezogen. Wichtigste Folge dieser Vorgehensweise ist, dass das Interesse der Krankenkasse an einem wirtschaftlichen Verhalten gestärkt wird. Mit den Sonderregelungen für Krankengeld und Auslandsversicherte werden auch die entsprechenden Aufwendungen zielgenau im RSA berücksichtigt.

3 Reform des RSA im Jahr 2020

Mit dem am 1.4.2020 in Kraft getretenen "Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FKG)" soll auch der RSA mit dem Ziel gleicher Wettbewerbsbedingungen und der Stärkung der Manipulationsresistenz sowie der Präventionsorientierung weiterentwickelt werden. Zur systematischen Fortentwicklung und zur Reduzierung von strukturellen Fehldeckungen auf der Ebene von Versichertengruppen sind folgende Anpassungen vorgesehen:

• Einführung einer Regionalkomponente,
• Berücksichtigung aller Krankheiten im RSA (Vollmodell),
• Einführung eines Risikopools,
• Versichertenindividuelle Berücksichtigung von Abschlägen und Rabatten für Arzneimittel im RSA,
• Streichung des Kriteriums der Erwerbsminderung als gesondertes Risikomerkmal.

Die Manipulationsresistenz sollte über eine Reihe von Maßnahmen gestärkt werden. Innerhalb des RSA ist beispielsweise eine Manipulationsbremse vorgesehen, über die hierarchisierte Morbiditätsgruppen von den Zuweisungen im RSA-Jahresausgleich ausgeschlossen werden, wenn ihre Steigerungsraten statist...