Risikostrukturausgleich (RSA)

Zusammenfassung

 

Begriff

Der Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung reguliert über immense Finanzströme die finanzielle Ausstattung der Krankenkassen, welche durch unterschiedliche Versichertenstrukturen begründet ist.

Die Morbidität (= Krankheitsanfälligkeit) wird innerhalb des Finanzausgleichs berücksichtigt (Begriff des Morbi-RSA). Die Gesamteinnahmen aller gesetzlichen Krankenkassen fließen in den Gesundheitsfonds, von wo aus sie unter Berücksichtigung des Morbi-RSA an die Kassen verteilt werden. Dies soll dazu beitragen, dass eine Risikoselektion vermindert wird. Der Gesundheitsfonds wird vom Bundesversicherungsamt (BVA) verwaltet. Die von den Krankenkassen erhobenen möglichen Zusatzbeiträge fließen ebenfalls in den Gesundheitsfonds und werden mit in die Verteilung über den RSA einbezogen.

Am Risikostrukturausgleich nehmen die allgemeinen Ortskrankenkassen, die Betriebskrankenkassen, die Ersatzkassen, die Innungskrankenkassen sowie die Knappschaft-Bahn-See teil. Die landwirtschaftlichen Krankenkassen nehmen nicht am Risikostrukturausgleich teil.

 

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Der Risikostrukturausgleich ist in den §§ 266 bis 268 SGB V sowie in der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) geregelt. § 270 SGB V regelt die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben. Der vollständige Einkommensausgleich ist ergänzend in § 270a SGB V geregelt. § 269 SGB V sieht Sonderregelungen für Krankengeld und Auslandsversicherte vor.

1 Ziel

Ziel des RSA ist es, alle Krankenkassen so zu stellen, als hätten sie die gleichen Versichertenstrukturen. Es sollen die Krankenkassen entlastet werden, die besonders viele alte, gering verdienende Mitglieder und viele beitragsfrei mitversicherte Familienangehörigen haben. Der RSA soll die Krankenkassen belasten, die besonders viele junge, besser verdienende Mitglieder und wenige beitragsfreie Familienangehörige versichern. Unterschiedliche Risikostrukturen der einzelnen Krankenkassen sollen sich nicht in unterschiedlicher Beitragsbelastung niederschlagen, wenn die Zuweisung aus dem Gesundheitsfonds nicht ausreicht oder den Finanzbedarf übersteigt.

2 Ausgleich von Risikounterschieden

Damit die gesetzlich Krankenversicherten nicht allzu unterschiedlich finanziell belastet werden, werden bestimmte Risikounterschiede nach einem festgelegten Rechenschema durch das Bundesversicherungsamt ausgeglichen. Dies betrifft die Unterschiede zwischen den Krankenkassen

  • bei den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder,
  • bei der Anzahl der familienversicherten Angehörigen,
  • in der Alters- und Geschlechtsstruktur ihrer Versicherten,
  • den Anteil der Rentner wegen verminderter Erwerbsfähigkeit und
  • die Morbidität/Krankheitsanfälligkeit des Versichertenbestands.

Ausgabenunterschiede zwischen den Krankenkassen sollen nicht ausgeglichen werden, wenn sie auf andere als die genannten Risikofaktoren zurückzuführen sind. Dies wird erreicht, indem der Beitragsbedarf einer Krankenkasse nicht an ihren tatsächlichen, sondern an standardisierten durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Krankenkassen gemessen wird.

3 Grundpauschale/risikoadjustierter Zu-/Abschlag

Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds für jeden Versicherten eine Grundpauschale und einen risikoadjustierten Zu- oder Abschlag. Um unterschiedliche Belastungen der Krankenkassen zu berücksichtigen, die durch unterschiedliche Familienversichertenanteile entstehen, werden die standardisierten Leistungsausgaben nicht je Mitglied, sondern je Versicherten zugrunde gelegt. Verwaltungskosten, Mehr-, Ermessens- und Erprobungsleistungen, deren Höhe von der Krankenkasse selbst maßgeblich beeinflusst werden, werden in die Ausgleichsberechnung nicht mit einbezogen. Wichtigste Folge dieser Vorgehensweise ist, dass das Interesse der Krankenkasse an einem wirtschaftlichen Verhalten gestärkt wird. Mit den Sonderregelungen für Krankengeld und Auslandsversicherte sollen künftig auch die entsprechenden Aufwendungen zielgenauer im RSA berücksichtigt werden.

4 Berechnungsfaktoren

4.1 Finanzkraft der Krankenkasse

Die Finanzkraft einer Krankenkasse im Ausgleichsjahr ist das Produkt aus den beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder und dem Ausgleichsbedarfssatz, also

 
  beitragspflichtige Einnahmen aller Mitglieder der Kasse x Ausgleichsbedarfssatz  

4.2 Beitragsbedarf der Krankenkasse

4.2.1 Monatliches standardisiertes Leistungsausgabenvolumen

Im RSA werden zunächst je Altersgruppe getrennt nach Geschlecht und zusätzlich differenziert nach Krankengeldanspruch und Bezug einer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit durchschnittliche Ausgaben für die gesamte gesetzliche Krankenversicherung ermittelt. Daraus berechnet das Bundesversicherungsamt (BVA) sog. Verhältniswerte bzw. standardisierte Leistungsausgaben pro Versicherten, die das GKV-durchschnittliche gruppenspezifische "Ausgabenrisiko" wiedergeben und auch als Normkosten je Versicherten oder als Ausgabenprofile bezeichnet werden.

Anschließend wird bei jeder Krankenkasse die Zahl der Versicherten der jeweiligen Versichertengruppe (nach Alter, Geschlecht, Krankengeldanspruch und Rentnern wegen verminderter Erwerbsfähigkeit) ermittelt und mit den entsprechenden standardisierten Leistungsaus...

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