Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 73 Das Krankengeld i.S.d. § 44a hat bezüglich der Zahlungsweise im Vergleich zu dem "Krankengeld wegen Arbeitsunfähigkeit" keine Besonderheiten, weil § 44a keine Sonderregelungen vorsieht. Das bedeutet: Das Spender-Krankengeld ist für jeden Kalendertag der Arbeitsunfähigkeit zu gewähren; ist es für einen ganzen Kalendermonat zu zahlen, ist dieser ohne Rücksicht auf die t...mehr

Rz. 29 Der Antrag auf Befreiung ist nach Abs. 2 innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 3 zu stellen. Nach § 26 Abs. 1 SGB X gelten für die Berechnung der Frist die §§ 187 bis 193 BGB. Fällt der letzte Tag der Antragsfrist auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend, endet die Frist nach § 26 Abs. 3 SGB X i. V. m. §...mehr

Rz. 52 Rehabilitationssport zählt zu den ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation (Überschrift des § 64). Gleiches gilt für die Fahr- und Reisekosten (Nebenleistung der Hauptleistung). Nach § 73 Abs. 1 Satz 1 werden die erforderlichen Fahrkosten vom Rehabilitationsträger getragen, wenn sie im Zusammenhang mit der Ausführung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation st...mehr

Rz. 33 Allein lebende Leistungsempfänger üben selbstständig das Wahlrecht aus. Wenn mehrere Leistungsempfänger in einer Bedarfsgemeinschaft leben, dann wird das Wahlrecht vom Haushaltsvorstand ausgeübt.mehr

Rz. 28 Hier ist zwischen Versicherten ohne anerkannten Ausbildungsberuf (An- oder Ungelernte) und mit anerkanntem Ausbildungsberuf zu unterscheiden. Ob ein anerkannter Ausbildungsberuf vorliegt, ergibt sich aus dem vom Bundesinstitut für Berufsausbildung jährlich herausgegebenem "BiBB-Verzeichnis der anerkannten Ausbildungsberufe" (https://www.bibb.de/de/40.php, zuletzt abgeruf...mehr

Rz. 50 Die Rehabilitationsträger übernehmen für die persönliche Sportbekleidung und -ausrüstung (z. B. Trainingsanzug, Sporthemd, Sporthose, Sportschuhe, Badebekleidung, Schläger, Spezialrollstuhl für Rugby-Rehabilitationssport) keine Kosten (vgl. Ziff. 16.3 der Rahmenvereinbarung). Die für die Durchführung im Einzelfall erforderlichen Hilfsmittel sowie die für die Ausübung d...mehr

Rz. 15 Der Anspruch auf stationäre Entbindung ist von vorneherein zeitlich weder vor noch nach der Entbindung auf eine Höchstanzahl von Tagen begrenzt. Der Anspruch beginnt mit dem Tag, an dem die Schwangere zum Zweck der Entbindung in einem Krankenhaus (§§ 107, 108) bzw. in einer sonstigen Vertrags-Entbindungseinrichtung der Krankenkasse stationär aufgenommen wird. Das gilt au...mehr

Rz. 17f Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart mit den auf Bundesebene bestehenden Spitzenorganisationen der nach dem Asylbewerberleistungsgesetz zuständigen Behörden Rahmenempfehlungen zur Übernahme der Krankenbehandlung. Die Rahmenempfehlungen ergänzen Satz 4 und tragen zusätzlich dazu bei, den Verwaltungsaufwand für die zuständigen Behörden und die Krankenka...mehr

Rz. 4 Der Begriff des Arzneimittels wird unterschiedlich definiert. Danach sind Arzneimittel sächliche Mittel, die auf den Organismus überwiegend von innen wirken. Sie sind deshalb einzunehmen, einzuführen oder – damit sie von innen auf den Organismus wirken – auf der Haut aufzutragen (BSG, Urteil v. 16.7.1968, 9 RV 1070/65). Eine weitere Definition enthält § 2 des Gesetzes ...mehr

Rz. 66 Der Rehabilitand kann das Funktionstraining nur so lange beanspruchen, wie dies aus medizinischer Sicht notwendig ist. Sofern das Ziel des Funktionstrainings erreicht ist, ist es zu beenden. Die medizinische Notwendigkeit für das Funktionstraining ist auf jeden Fall so lange gegeben, wie der behinderte oder von Behinderung bedrohte Mensch während der Übungsveranstaltun...mehr

Rz. 43 Bei Patienten mit Schädigungen von Körperfunktionen oder -strukturen sowie Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der Teilhabe infolge von Herzkrankheiten kann Rehabilitationssport in einer ärztlich geführten Herzgruppe angezeigt sein. Die Leistungsdauer zulasten der Krankenkasse richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit (vgl. Rz. 33, 35 sowie Ziff. 4.1 der Ra...mehr

Rz. 65 Da der Ausfall der Arbeitskraft beim Spender nicht auf dessen Krankheit beruht und die Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers infolge einer Organ-, Organteil-, Blut- oder Gewebespende von diesem bewusst in Kauf genommen wird, kann § 3 EFZG zur Begründung einer maximal 6-wöchigen Entgeltfortzahlung nicht greifen. Deshalb bedurfte es einer besonderen Regelung, die in § 3a...mehr

Bei Beginn einer Rente ist es nicht von Bedeutung, ob der Versicherte zum Zeitpunkt des Rentenbeginns noch pflichtversichert oder bereits aus dem Beschäftigungsverhältnis ausgeschieden war. Die Rentenleistung ist in beiden Fällen gleich hoch, so dass vonseiten des Arbeitgebers nicht mehr darauf zu achten ist, das Beschäftigungsverhältnis möglichst nicht vor dem Beginn einer R...mehr

Rz. 74 Der Gesetzgeber zielt darauf ab, den Einkommensverlust des Spenders aus Anlass des spendenbedingten Arbeitsausfalls nach Möglichkeit umfassend auszugleichen und seinen sozialversicherungsrechtlichen Status in der Kranken-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung zu schützen. Der Bezug des Spender-Krankengeldes löst somit eine Versicherungszeit bzw. einen Mitglie...mehr

Rz. 12 § 24e regelt die Ansprüche auf Arznei-, Verband- Heil- und Hilfsmittel auch "im Zusammenhang mit der Entbindung". Darunter versteht man den konkreten Entbindungsvorgang einschließlich Vor- und Nachbereitung (Eröffnungsphase bis zur Nachgeburt). Werden Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel erst nach dem abgeschlossenen Entbindungsvorgang notwendig, kann § 24e nicht ...mehr

Rz. 82 Richtlinie zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Richtlinie Hämotherapie): https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/MuE/Richtlinie_Haemotherapie_E_A_2019.pdf, zuletzt abgerufen am 31.3.2022. Gemeinsames Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkasse auf Bundesebene...mehr

Rz. 76 Das Spender-Krankengeld i. S. d. § 44a begründet in der gesetzlichen Rentenversicherung Versicherungspflicht nach § 3 Satz 1 Nr. 3 SGB VI, wenn der Organspender im letzten Jahr vor Beginn der Leistung zuletzt rentenversicherungspflichtig war. Bezüglich der Einzelheiten wird auf die Kommentierung zu § 3 SGB VI verwiesen. Sollte der Organspender Krankengeld beziehen und ...mehr

Rz. 79 In der gesetzlichen Pflegeversicherung bleibt die Mitgliedschaft bei einem Anspruch auf das Spender-Krankengeld nach § 49 Abs. 2 SGB XI erhalten. Für die Zeit der Versicherungspflicht aufgrund des Leistungsbezugs sind von der Krankenkasse des Spendenempfängers Beiträge zur Pflegeversicherung zu zahlen. Die Beiträge werden nach § 57 Abs. 2 Satz 4 und 5 SGB XI aus 100 % d...mehr

Rz. 49 Die Krankenkasse kann Verwaltungskosten einschließlich Personalaufwand bis zu 5 % der abgerechneten Leistungsaufwendungen verlangen. Es ist zulässig, den Höchstsatz auszuschöpfen, wenn die Nettoverwaltungskosten tatsächlich 5 % oder mehr der Leistungsaufwendungen erreichen (BSG, Urteil v. 17.6.2008, B 1 KR 30/07 R). Die Kosten einer möglichen Rechtsverfolgung sind bei...mehr

Rz. 12 Gemäß § 27 Abs. 1a Satz 1 haben Spender von Körperorganen (wie z. B. Herz, Lunge, Leber, Augen und Magen, Bauchspeicheldrüse und Darm) oder Körpergeweben (wie z. B. Haut, Sehnen, Gelenke, Bänder, Blutgefäße und Muskeln) oder Blut zur Separation von Blutstammzellen (z. B. Knochenmarkentnahme) oder anderen Blutbestandteilen (rote Blutkörperchen – Erythrozyten –, Blutplättc...mehr

Rz. 11 Nach § 24d hat die Versicherte auch nach der Entbindung Anspruch auf ärztliche Betreuung. Diese Betreuung besteht i. d. R. aus 2 Untersuchungen. Die erste Untersuchung soll innerhalb der ersten Woche nach der Entbindung vorgenommen werden. Eine weitere Untersuchung soll etwa 6 Wochen, spätestens jedoch 8 Wochen nach der Entbindung durchgeführt werden. Die Leistungen be...mehr

Rz. 26 Vom Leistungsanspruch ausgeschlossen sind Leistungsempfänger, die voraussichtlich nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen, Personen, die ausschließlich Fach- und Schuldnerberatung nach dem SGB XII erhalten (§ 11 Abs. 5 Satz 3 SGB XII), Personen, deren Aufwendungen für eine Alterssicherung oder ein Sterbegeld übernommen werden (§ 33 ...mehr

Rz. 7 Nicht anwendbar sind: § 123 Abs. 2 BGB (Anfechtung wegen Täuschung durch Dritte), §§ 288, 291 BGB (Verzugs- und Prozesszinsen), BSG, Urteil v. 11.3.1987, 8 RK 43/85; BSG, SozR 3-4100 § 128 a Nr. 6, vgl. auch Rz. 4. Für Geldleistungen im Sozialrecht bestehen Verzinsungsvorschriften (z. B. § 44 SGB I). Dennoch sind zwischen öffentlich-rechtlichen Leistungsträgern keine Verz...mehr

Rz. 27 Die Befreiung von der Pflegeversicherungspflicht erfolgt nur auf Antrag des Berechtigten, also der Person die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert ist. Dieser Antrag setzt das Befreiungsverfahren in Gang und ist materiell-rechtliche Voraussetzung für einen Befreiungsbescheid. Er setzt daher Geschäftsfähigkeit voraus, wobei § 36 SGB I nicht anw...mehr

Rz. 2 Für Personen, die gemäß § 1 Satz 1 Nr. 1 bis 4 als abhängig Beschäftigte versicherungspflichtig sind, hat der Arbeitgeber die Beiträge zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung als Gesamtsozialversicherungsbeitrag (§ 28d SGB IV) an die zuständige Krankenkasse als Einzugsstelle zu zahlen (§ 174 Abs. 1, § 28e Abs. 1 Satz 1 SGB IV, § 3 Abs. 1 Satz 1 BVV)...mehr

Rz. 8 Nach § 24e Satz 2 HS 2 sind bei Schwangerschaftsbeschwerden (Definition: Rz. 9 ff.) und im Zusammenhang mit der Entbindung (Definition: Rz. 12) die sonst bei Krankheit von der Versicherten üblicherweise zu entrichtenden Zuzahlungen nach § 31 Abs. 3 i. V. m. § 61 Abs. 1 (bei der Abnahme von Arznei- und Verbandmitteln: 10 % des Abgabepreises, mindestens 5,00 EUR und höchst...mehr

Rz. 78 Für die Zeit des Anspruchs auf Krankengeld i. S. d. § 44a SGB V besteht Arbeitslosenversicherungspflicht nach § 26 Abs. 2 Nr. 1 SGB III. Voraussetzung hierfür ist, dass der Organspender unmittelbar vor dem Krankengeldbezug arbeitslosenversicherungspflichtig war oder eine laufende Entgeltersatzleistung nach dem SGB III bezogen hat. Für die Zeit der Versicherungspflicht ...mehr

Rz. 11 Nach § 44a Satz 1 besteht ein Anspruch auf Krankengeld, wenn ein Mensch Organe, Gewebe oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 27 Abs. 1a Satz 1 spendet (Rz. 12), die Spende diesen Spender arbeitsunfähig macht (Rz. 13 f.) und der Empfänger der Spende ein bei einer gesetzlichen Krankenkasse Versicherter ist (Rz. 14 ff.). Nachstehe...mehr

Rz. 10 Eine Frau kann z.B. stationär in einer entsprechender Entbindungseinrichtung (z. B. Krankenhaus) oder ambulant in einer von einer Hebamme bzw. mehreren Hebammen geleiteten Einrichtung (z. B. Geburtshaus) oder zu Hause entbinden. Entbindet eine Frau stationär, sind von der Krankenkasse alle entstehenden Kosten als stationäre Entbindung i. S. d. § 24f zu übernehmen – und zw...mehr

Rz. 7 Stellt der Arzt eine Schwangerschaft fest (die Feststellung der Schwangerschaft gilt als ärztliche Behandlung i. S. d. § 28), soll die erste Untersuchung nach den Mutterschafts-Richtlinien "möglichst frühzeitig" erfolgen. Die weiteren Untersuchungen sollen dann im Abstand von 4 Wochen durchgeführt werden. Die ärztliche Beratung der Versicherten umfasst bei Bedarf auch ...mehr

Rz. 9 Die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse wegen der Schwangerschaft endet bei einer Fehlgeburt mit dem Tag des Entfernens der Leibesfrucht aus dem Mutterleib. Das gilt auch für das Mutterschaftsgeld, welches ggf. bereits ab der 6. Woche vor der voraussichtlichen Entbindung in Erwartung der Entbindung gezahlt wurde. Etwaige weitere notwendige Leistungen für die Mutter...mehr

Rz. 32 Untersuchungen haben gezeigt, dass behinderte oder von Behinderung bedrohte Frauen und Mädchen seelisch besonders intensiv unter ihrer Behinderung leiden und dass dadurch ihr Selbstbewusstsein wesentlich schwächer ausgeprägt ist. Aufgrund der Behinderung und ihrer Verhaltensweisen sind sie wesentlich mehr Straftaten ausgesetzt als die übrige Bevölkerung. Um diesen Per...mehr

Aufwendungen des Arbeitgebers, die während einer Entgeltfortzahlung oder während eines Beschäftigungsverbotes an eine Zusatzversorgungskasse gezahlt werden, können nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG) zur Erstattung bei den Krankenkassen angemeldet werden. Zu den erstattungsfähigen Aufwendungen zählen Umlagen und (Zusatz)Beiträge Arbeitgeber zahlen an die Krankenkassen...mehr

Rz. 17i Kriegsflüchtlinge aus der Ukraine, denen nach der erstmaligen Aktivierung der Richtlinie 2001/55/EG über die Gewährung vorübergehenden Schutzes von Vertriebenen ("Massenzustrom-Richtlinie"; Aktivierung durch Beschluss des Europäischen Rates v. 4.3.2022) vorübergehender Schutz gewährt wird, erhalten eine Aufenthaltserlaubnis in der Bundesrepublik Deutschland für die D...mehr

Rz. 26 Die Versicherte hat bei stationären Entbindungen (Rz. 6 ff.) die freie Wahl zwischen den zugelassenen Krankenhäusern. Allerdings bestimmt § 24f Satz 5, dass § 39 Abs. 2 gilt. Nach dieser Vorschrift können der Versicherten die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden, wenn sie ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krank...mehr

Rz. 17g Die Rahmenempfehlungen regeln insbesondere die Umsetzung der leistungsrechtlichen Regelungen nach den §§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz die Abrechnung und die Abrechnungsprüfung der Leistungen sowie den Ersatz der Aufwendungen und der Verwaltungskosten der Krankenkassen. Daraus ergibt sich, dass die Krankenkassen eine notwendige, zweckmäßige und wirtschaftliche Kranken...mehr

Rz. 48 Die Vergütung für die Teilnahme am Rehabilitationssport wird i.d.R. zwischen den Bundes-/Landesorganisationen der Träger von Rehabilitationssportgruppen und den Rehabilitationsträgern vertraglich geregelt (Ziff. 16.1 der Rahmenvereinbarung). Die Rehabilitationsträger haben grundsätzlich sämtliche Kosten zu übernehmen, die den Rehabilitationssportvereinen durch die Teil...mehr

Rz. 81 Wie bereits unter Rz. 15 ff. erläutert, wird die Spende des Spenders als Teil der Krankenbehandlung des Spendenempfängers behandelt. Der Spender ist zwar derjenige, der die Leistung erhält, aber aus der Versicherung des Spendenempfängers. Ist der Spendenempfänger nicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse, sondern privat krankenversichert, ergibt sich keine gesetzliche ...mehr

Rz. 15 Die Spende wird der Krankenbehandlung des Spendenempfängers zugeordnet. Bei dem Spender-Krankengeld handelt es sich somit um eine Nebenleistung der Hauptleistung, die für den Spendenempfänger erbracht wird. Der Spender ist deshalb derjenige, der die Leistung erhält – aber aus der Versicherung des Spendenempfängers heraus. Anders als sonst bei einem Leistungsanspruch na...mehr

Rz. 45 Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung übernehmen die Kosten des Rehabilitationssports im Anschluss an eine von ihnen erbrachte Leistung zur medizinischen Rehabilitation (§ 14 bis 15a sowie § 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI), wenn bereits während dieser Leistung die Notwendigkeit der Durchführung von Rehabilitationssport vom Arzt der Rehabilitationseinrichtung festgest...mehr

Rz. 4 Nach § 24d Satz 1 hat die Versicherte Anspruch auf eine ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft, bei der Entbindung und nach der Entbindung. Die Inhalte und den Umfang dieser ärztlichen Betreuung regeln die gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 beschlossenen Mutterschafts-Richtlinien (Fundstelle: Rz. 25). Sie dienen der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst...mehr

Rz. 78 Nach § 64 Abs. 2 können Menschen mit Behinderung Beitragszuschüsse zu ihrer Kranken- und Pflegeversicherung beanspruchen, wenn ihr Schutz bei Krankheit oder Pflege nicht anderweitig – z. B. durch eine Pflichtversicherung – sichergestellt ist. Besondere Bedeutung hat die Vorschrift für Rehabilitanden, die in der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 6 Abs. 3a SGB V ver...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift beinhaltet in Abs. 1 ein Befreiungsrecht für Personen, deren Pflegeversicherungspflicht ausschließlich auf der freiwilligen Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung beruht. Erfasst wird somit nur die an die freiwillige Mitgliedschaft in der Krankenversicherung anknüpfende Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 3 . Dies bedeutete und bedeutet ei...mehr

Rz. 22 Der Rehabilitationssport hat die Aufgabe, unterstützend das Ziel der medizinischen Rehabilitation zu erreichen oder den Rehabilitationserfolg dauerhaft zu sichern. In der Zeit vom 1.10.1974 (Inkrafttreten des RehaAnglG) bis zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des SGB IX (1.7.2001) wurde der Rehabilitationssport von den Rehabilitationsträgern in Form eines Zuschusses fina...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist am 1.1.1989 durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) in Kraft getreten. Die Vorschrift entsprach dem heutigen Abs. 1 und übernahm den früheren § 367 RVO. Rz. 2 Durch Art. 1 Nr. 42 des Zweiten Gesetzes zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1991 (BGBl. I ...mehr

Rz. 2 Nach Art. 6 Abs. 4 GG hat jede Mutter – auch die werdende – Anspruch auf den Schutz und die Fürsorge durch die Gemeinschaft. Die daraus resultierende Schutzverpflichtung des Staates setzte der Gesetzgeber durch spezifische Regelungen in unterschiedlichen Gesetzen um, und zwar im Mutterschutzgesetz (MuSchG) den"arbeitsrechtlichen" Schutz (z.B. arbeitszeitlicher, betriebl...mehr

Rz. 79 Unter Rz. 80 werden Auszüge des Textes der unter Federführung der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR), Frankfurt, erarbeiteten Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining aufgeführt, die ab 1.1.2022 gilt (Stand: 26.11.2021). Diese ab 1.1.2022 geltende Rahmenvereinbarung löste die vom 1.1.2011 bis 31.12.2021 geltende Rahmen...mehr

Rz. 16 Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 3.12.2020 zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft: https://www.gkv-datenaustausch.de/media/dokumente/arbeitgeber/eel/gem_rs_mug/2020_12_03_NS_FLB_TOP_01_24c24iSGBV_GR_zu_den_Leistungen_bei_Schwangerschaft_u_Mutterschaft_Anl3.pdf, zuletzt abgerufen am 31.3.2022. Rz. 17 Bei Auftreten von Ko...mehr

Rz. 8 Bei der Definition der "missbräuchlichen Inanspruchnahme von Krankenkassenleistungen" stellt sich die Frage, ob die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche und zahnärztliche Behandlung missbräuchlich sein kann. Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich in ihrem "Besprechungsergebnis v. 18./19.4.2007 zum Leistungsrechts des ...mehr

Rz. 15 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-Richtlinie/AM-RL), Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie/HeilM-RL), Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung vo...mehr