Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 9 Wie bereits unter Rz. 4 erwähnt, hat die Krankenkasse die Leistung "häusliche Pflege" grundsätzlich als Naturalleistung – also in Natur – zur Verfügung zu stellen (vgl. § 11 SGB I sowie § 2 Abs. 2 und § 24g Satz 2 i. V. m. § 37 Abs. 4 SGB V). Hierzu kann die Krankenkasse entsprechende Verträge mit Leistungserbringern abschließen, die geeignete Mitarbeiter in den Hausha...mehr

Rz. 34 Wenn der Leistungsempfänger oder Haushaltsvorstand sein Wahlrecht nicht innerhalb von 2 Wochen ausübt und dem Leistungsträger eine Mitgliedsbescheinigung vorlegt, dann hat dieser den Leistungsempfänger und ggf. die Angehörigen der Bedarfsgemeinschaft bei der Krankenkasse anzumelden, bei der für den Leistungsempfänger oder Haushaltsvorstand zuletzt eine Versicherung be...mehr

Rz. 63 Der Anspruch auf das Krankengeld nach § 44a besteht solange, wie der Spender bei komplikationslosem Verlauf mit der Arbeit aussetzen muss und dadurch einen Verdienstausfall erleidet. Eine generelle Höchstanspruchsdauer ist nicht vorgesehen. Es stellt sich nun die Frage, ob der Spender bei langer spendenbedingter Arbeitsunfähigkeit evtl. wegen gesundheitlicher Komplikat...mehr

Rz. 69 Dem Arbeitgeber sind von der gesetzlichen Krankenkasse des Spendenempfängers das an den Arbeitnehmer fortgezahlte Arbeitsentgelt sowie die hierauf entfallenden vom Arbeitgeber zu tragenden Beiträge zur Sozialversicherung und zur betrieblichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung auf Antrag zu erstatten (vgl. § 3a Abs. 2 EFZG). Eine Begrenzung der Höhe des Erstattungsans...mehr

Rz. 29 Für die Leistungen bei der Entbindung gilt die Fahrkostenregelung des § 60 entsprechend. Hierbei ist zu unterscheiden zwischen stationärer Entbindung im Krankenhaus und sonstigen Entbindungen. Ein Anspruch auf Übernahme der Fahr-/Transportkosten bezieht sich immer nur auf das aus medizinischer Sicht preiswerteste zumutbare Verkehrsmittel. Hinsichtlich der Notwendigkeit d...mehr

Rz. 43 Die Krankenkasse hat keinen Erstattungsanspruch für Leistungen nach dem Ende des Betreuungsauftrags, wenn sie verpflichtet ist, ihre Leistungspflicht vor der Inanspruchnahme der Leistung zu prüfen. Da Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund eines Antrags gewährt werden (§ 19 Satz 1 SGB IV), ist jede Leistung mit Ausnahme der ärztlichen oder zahnärztli...mehr

Rz. 60 Das Krankengeld wegen einer Spende i. S. d. § 44a (= z. B. bei Arbeitnehmern in Höhe von 100 % des Nettoarbeitsentgelts) ist höher als das wegen einer spendenunabhängigen Krankheit zu zahlende Krankengeld i. S. d. § 44 (= z. B. bei Arbeitnehmern 70 % des Regelentgelts, höchstens 90 % des Nettoarbeitsentgelts). Sollten ausnahmsweise Krankengeldansprüche wegen einer gle...mehr

Rz. 75 In der gesetzlichen Krankenversicherung bleibt die Mitgliedschaft des Spenders für die Dauer des Anspruchs auf das Spender-Krankengeld weiter bestehen, sofern vorher eine Mitgliedschaft bestand (§ 192 Abs. 1 Nr. 2). War der Spender freiwillig krankenversichert, beendet der Bezug des Spender-Krankengeldes die Mitgliedschaft nicht (vgl. § 9). Beiträge zur Krankenversiche...mehr

Rz. 18 Gemäß § 19 Satz 1 SGB IV werden Leistungen nur auf Antrag erbracht. Dieser ist an die Krankenkasse des Spendenempfängers zu richten, weil das Krankengeld i.S.d. § 44a als Nebenleistung der dem Spendenempfänger zustehenden Hauptleistung zu sehen ist (§ 44a Satz 2). Das bedeutet, dass der Spender wissen muss, bei welcher Krankenkasse der Spendenempfänger versichert ist....mehr

Rz. 14 Nach § 11 Abs. 6 kann die Krankenkasse in ihrer Satzung zusätzliche Leistungen im Bereich der Leistungen von Hebammen/Entbindungspfleger (§ 24d) vorsehen. Diese zusätzlichen Leistungen müssen durch die Satzung der jeweiligen Krankenkasse konkret bestimmt werden und von der Aufsichtsbehörde genehmigt werden. Werdende Mütter entwickeln während der Geburtsvorbereitungen e...mehr

Rz. 10 Die Vorschrift sorgt dafür, dass gesetzlich nicht krankenversicherte Personen leistungsrechtlich den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung gleichgestellt werden, ohne einen Versichertenstatus zu erlangen. Die verschiedenen Personenkreise erhalten unter denselben Bedingungen wie Versicherte die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Jeder Berechti...mehr

Rz. 10 Da es sich bei der häuslichen Pflege um einen Naturalleistungsanspruch handelt, hat die Krankenkasse der Versicherten die häusliche Pflege "in Natur" (Sach- oder Dienstleistung) zur Verfügung zu stellen. Dieses ergibt sich aus dem Sachleistungsprinzip nach § 2 Abs. 2. Außerdem verweist § 24g Satz 2 auf § 37 Abs. 4, der ebenfalls davon ausgeht, dass i. d. R. eine geeig...mehr

Rz. 14 Bestandteil der stationären Entbindung ist auch die Unterkunft, Pflege und Verpflegung des Säuglings solange, wie sich die Mutter in der stationären Einrichtung befindet (BSG, Urteil v. 18.6.2014, B 3 KR 10/13 R). Dadurch soll eine Trennung zwischen Mutter und Kind gerade in den ersten Lebenstagen des Kindes vermieden werden (vgl. auch BSG, Urteil v. 12.11.1985, 3 RK ...mehr

Rz. 5 Beginnt eine Mitgliedschaft bzw. ein Versicherungsverhältnis (z. B. § 10) während der Notwendigkeit einer häuslichen Pflege, können erst ab diesem Tag Leistungsansprüche entstehen (vgl. § 40 Abs. 1 SGB I). Bei Beendigung einer Mitgliedschaft bzw. eines Versicherungsverhältnisses endet der Anspruch mit Beendigung des Versicherungsschutzes – also spätestens mit dem Tag d...mehr

Rz. 13 Beginnt eine Mitgliedschaft bzw. ein Versicherungsverhältnis während des Zeitraums, für den grundsätzlich Leistungen wegen der Schwangerschaft oder wegen der Entbindung notwendig werden, besteht ab diesem Tag auch ein Leistungsanspruch (vgl. § 40 Abs. 1 SGB I). Im Übrigen besteht ein Leistungsanspruch nur, wenn an dem Tag, an dem die Leistung verordnet wird (Versicher...mehr

Rz. 24 Nach § 11 Abs. 6 kann die Krankenkasse in ihrer Satzung im Bereich der Leistungen von Hebammen (§ 24d) zusätzliche Leistungen vorsehen. Voraussetzung ist, dass der Gemeinsame Bundesausschuss diese zusätzlichen Leistungen bewusst nicht von der Versorgung ausgeschlossen hat und dass die Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Die Satzung muss insb...mehr

Rz. 45 Die Aufwendungen der Krankenkassen werden von den Leistungsträgern vierteljährlich erstattet. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten (§ 91 Abs. 1 Satz 2 SGB X; BSG, Urteil v. 17.6.2008, B 1 KR 30/07 R). Zum Erstattungsanspruch gehören alle Kosten, die individuell im Einzelfall entstehen. Dazu gehören auch die Kosten für die Erstversorgung mit der elektro...mehr

Rz. 12 Gemäß § 24d hat die Versicherte während der Schwangerschaft, bei und nach der Entbindung Anspruch auf Hebammenhilfe. Im Hinblick auf die Wochenbettbetreuung (= medizinische und beratende Hilfe durch die Hebamme) ist dieser Anspruch auf die Zeit bis zum Ablauf von 12 Wochen nach der Geburt begrenzt; weitergehende Leistungen bedürfen ausdrücklich der ärztlichen Anordnun...mehr

Rz. 21 Grundlage für die Berechnung des Krankengeldes i. S. d. § 44a ist bei Arbeitnehmern der letzte, vom Arbeitgeber abgerechnete Entgeltabrechnungszeitraum vor Beginn der spendenbedingten Arbeitsunfähigkeit (§ 44a Satz 4 i. V. m. § 47 Abs. 2 Satz 1). Ein Entgeltabrechnungszeitraum ist der Zeitraum, für den der Arbeitgeber den Lohn bzw. das Gehalt seiner Arbeitnehmer berech...mehr

Rz. 8 Losgelöst von einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit besteht ein Anspruch auf Krankengeld i.S.d. § 44 Abs. 1 auch bei einer zulasten der Krankenkasse durchgeführten stationären Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 39 i.V.m. § 108) – hierzu zählen auch stationsäquivalente psychiatrische Behandlungen, teilstationäre Behandlungen oder vor- und nachstationäre Behan...mehr

Rz. 42 Aufwendungen, die der Krankenkasse nach dem Ende des Betreuungsauftrags durch eine missbräuchliche Verwendung der Karte entstehen, werden vom Leistungsträger erstattet. Die Norm regelt einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Krankenkasse. Dieser besteht unabhängig vom Verschulden des Leistungsträgers.mehr

Rz. 6 Nach § 24f Abs. 1 Satz 1 und 3 hat eine Versicherte zulasten ihrer Krankenkasse einen Anspruch auf Entbindung in stationärer Form. Knapp 90 % der Frauen nehmen für die Geburt Ihres Kindes diese Form in Anspruch. Charakteristisch für eine stationäre Entbindung ist im Verhältnis zur ambulanten Entbindung die Gewährung von Unterkunft, Pflege und Verpflegung in einem zum Zwe...mehr

Rz. 6 Anzuwenden ist § 52a nur bei Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versichert sind oder nach § 10 familienversichert sind, wenn diese Familienversicherung aus einer ("Stamm-")Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 hergeleitet wird, und sich aus dem Ausland in den Geltungsbereich des SGB (Bundesrepublik Deutschland) begeben haben, um missbräuchlich Leistungen der gesetzlichen K...mehr

Rz. 12 Nach § 24f Satz 3 kann die Versicherte im Rahmen der stationären Entbindung für sich Folgendes beanspruchen: Unterkunft, Verpflegung und medizinische Pflege im Zusammenhang mit der zu erwartenden Entbindung (Vorbereitung), dem Entbindungsvorgang und den Folgen der abgeschlossenen Entbindung (der Anspruch umfasst alle Leistungen, die im Einzelfall für die medizinische Versorg...mehr

Rz. 27 Die Leistungen sind bei der Krankenkasse zu beantragen (§ 19 Satz 1 SGB IV). Diese entscheidet über den Leistungsantrag durch einen Verwaltungsakt (§ 31 SGB X; BSG, Urteil v. 17.6.2008, B 1 KR 30/07 R). Die Krankenkasse führt aufgrund eines Widerspruchs gegen ihre Entscheidung ein Abhilfeverfahren durch (§ 90 Satz 1 SGB X, § 85 Abs. 1 SGG). Wenn sie dem Widerspruch ni...mehr

Rz. 18 Die Norm betrifft Empfänger von Leistungen nach dem 3. bis 9. Kapitel SGB XII, Leistungen nach Teil 2 SGB IX (ab 1.1.2020), laufenden Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes und Krankenhilfeleistungen nach dem SGB VIII. Rz. 19 Für diese Personenkreise wird die Krankenbehandlung durch die Krankenkasse aufgrund eines gesetzlichen Auftrags (BSG, Urteil v. 28.9.2...mehr

Rz. 1 § 44a wurde durch das Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes v. 21.7.2012 (BGBl. I S. 1601) eingeführt und trat zum 1.8.2012 in Kraft. Durch die Regelung wurde die von den Krankenkassen anhand der Rechtsprechung des BSG v. 12.12.1972 (3 RK 47/70) entwickelte Praxis, Organ- und Gewebespendern ihren Ausfall von Arbeitseinkünften zu erstatten, erstmals auf eine ...mehr

Rz. 3 Nach § 24g haben krankenversicherte Frauen zulasten ihrer Krankenkasse Anspruch auf häusliche Pflege, soweit diese wegen Schwangerschaft oder Entbindung erforderlich ist und nicht durch Angehörige, die im Haushalt leben, erbracht werden kann. Im Fokus der häuslichen Pflege steht die Gesundheit der werdenden bzw. jungen Mutter sowie deren Bedürfnis nach persönlicher Bet...mehr

Rz. 35 Die Leistungsempfänger sind den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen leistungsrechtlich gleichgestellt, ohne dass ein Versicherungsverhältnis entsteht. Sie haben unter den gleichen Voraussetzungen einen Anspruch auf Leistungen (vgl. Rz. 23, Rz. 25). Bei den Leistungen, die von der Krankenkasse nur teilweise finanziert werden (u. a. Künstliche Befruchtung, Kiefe...mehr

Rz. 2 Versicherungstechnisch stellt eine Entbindung einen biologisch normalen Zustand und damit keine Krankheit dar (vgl. BSG, Urteile v. 28.4.1967, 3 RK 12/65, sowie v. 18.6.2014, B 3 KR 10/13 R). Aus diesem Grund bedurfte es mit § 24f einer speziellen Anspruchsgrundlage, damit die Krankenkasse die Kosten für eine ambulante oder stationäre Entbindung übernehmen kann. Rz. 3 O...mehr

Rz. 19 Gemäß § 24f Satz 2 kann die Versicherte ambulant in einem Krankenhaus (Rz. 20), in einer ärztlich geleiteten Einrichtung (Rz. 21), in einer Hebammenpraxis (vgl. Rz. 22), in einer von einer Hebamme geleiteten Einrichtung (Geburtshaus; vgl. Rz. 23 f.) oder zu Hause (Hausgeburt; Rz. 25) entbinden. Rz. 20 Im Gegensatz zu einer stationären Entbindung handelt es sich dann um eine ...mehr

Rz. 26 Die Befreiung von der Pflegeversicherungspflicht tritt nicht schon deshalb ein, weil eine Versicherungspflicht nach § 20 Abs. 3 entsteht und das Risiko der Pflegebedürftigkeit anderweitig adäquat abgesichert ist. Erforderlich ist, obwohl im Gesetz so nicht ausdrücklich vorgeschrieben, der Erlass eines Befreiungsbescheides durch die Pflegekasse nach Abschluss eines Ver...mehr

Rz. 41 Wenn der Leistungsträger den Leistungsempfänger bei der Krankenkasse abmeldet, dann hat er die elektronische Gesundheitskarte einzuziehen und an die Krankenkasse zurückzugeben. Der Leistungsträger trägt das Risiko einer missbräuchlichen Verwendung der elektronischen Gesundheitskarte nach dem Ende des Betreuungsauftrags. Dieses kann reduziert werden, indem die Karte re...mehr

Rz. 37 Leistungsempfänger erhalten eine elektronische Gesundheitskarte (§ 291). Diese dient als Versicherungsnachweis (§ 291 a). Neben verschiedenen Daten ist auch ein Versichertenstatus zu erfassen (§ 291a Abs. 2 Nr. 7). Die Gültigkeit der elektronischen Gesundheitskarte kann von der Krankenkasse befristet werden (§ 291 Abs. 4 Satz 2). Rz. 38 Erstmalig wird die elektronische...mehr

Rz. 13 Nach § 53 Abs. 2 darf die Krankenkasse in ihrer Satzung für Mitglieder eine Prämienzahlung vorsehen, wenn sie und ihre nach § 10 mitversicherten Angehörigen im jeweiligen Kalenderjahr zulasten der Krankenkasse keine Leistungen in Anspruch genommen haben. Nach § 53 Abs. 2 Satz 3 bleiben die Leistungen nach den § 24d bis 24i unberücksichtigt, sodass Leistungen aus Anlas...mehr

Rz. 50 Die Leistungen der Krankenkasse müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (Wirtschaftlichkeitsgebot; § 12 Abs. 1 Satz 1). Wenn Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung oder -gewährung vorliegen, kann der zuständige Leistungsträger von der Krankenkasse verlangen, die Angemessenheit...mehr

Rz. 80 Das an den Organspender gezahlte Krankengeld nach § 44a SGB V ist zwar steuerfrei, unterliegt aber dem Progressionsvorbehalt nach § 32b EStG und ist damit gemäß § 32b Abs. 3 EStG von der Krankenkasse des Spendenempfängers als Krankengeld an die Finanzverwaltungen zu melden. Die Krankenkasse des Spendenempfängers hat dem Spender nach Abschluss der Zahlung eine manuelle ...mehr

Rz. 53 Für Spender, welche zum Zeitpunkt des Beginns der spendenbedingten Arbeitsunfähigkeit Arbeitslosengeld beziehen, wird das Spender-Krankengeld gemäß § 44a Satz 4 i.V.m. § 47b in Höhe des Betrages des Arbeitslosengeldes gewährt – und zwar ab dem Zeitpunkt des Beginns der Arbeitsunfähigkeit; eine 6-wöchige Leistungsfortzahlung durch die Arbeitsagentur wie bei einer Arbei...mehr

Rz. 11 Der Personenkreis der Befreiungsberechtigten ist auf die Personen beschränkt, die nach § 20 Abs. 3 versicherungspflichtig in der gesetzlichen Pflegeversicherung werden. Dies sind nur die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versicherten Personen. Die Begründung einer freiwilligen Mitgliedschaft in der Krankenversicherung ist sowohl notwendige Voraussetzu...mehr

Rz. 3 § 44a befasst sich mit dem Krankengeld, das der Lebensspender wegen einer spendenbedingten Arbeitsunfähigkeit beanspruchen kann. Erleidet nämlich ein Lebendspender von Körperorganen (z. B. Nieren, Teile der Leber oder andere nicht regenerierungsfähige Organe), Körpergeweben (z. B. Muskelgewebe, Knochenmark) oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbes...mehr

Rz. 58 Nach § 44a Satz 2 darf das auf den Kalendertag umgerechnete Spender-Krankengeld den Betrag der für die Krankenversicherung geltenden kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze nicht übersteigen. Mithilfe dieser Deckelung soll das finanzielle Belastungsrisiko der Krankenkasse auch bei extrem hohen Einkünften des Spenders kalkulierbar bleiben (BT-Drs. 17/9773 S. 39). Da...mehr

Rz. 2 Inhaltlich ist die häusliche Pflege mit der häuslichen Krankenpflege i. S. d. § 37 verwandt; allerdings erstreckt sie sich nur auf die Grundpflege und nicht auf die Behandlungspflege bzw. hauswirtschaftliche Versorgung. Wie die häusliche Krankenpflege ist sie darauf ausgerichtet, dass die Versicherte – ggf. in Verbindung mit anderen Leistungen bei Schwangerschaft, häus...mehr

Rz. 17b Eine Krankenkasse ist verpflichtet, die Kosten der Krankenbehandlung nach Satz 1 für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den §§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz zu übernehmen, wenn sie durch die Landesregierung oder die von der Landesregierung beauftragte oberste Landesbehörde dazu aufgefordert wird und mit ihr eine entsprechende Vereinbarung mindestens auf Ebene ...mehr

Rz. 7 Vom Leistungsanspruch ausgenommen sind lediglich die Behandlungskosten des unter Rz. 6 aufgezählten Personenkreises, in denen im Einzelfall die Absicht einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme nachgewiesen werden kann. Hierbei sind die Gesamtumstände des Einzelfalls zu berücksichtigen und abzuwägen, ob und ggf. welche Leistungen entsprechend der Gesetzesbegründu...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift trat mit Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft und löste den damaligen § 182 RVO ab. In den letzten 10 Jahren hat die Vorschrift folgende Änderungen erfahren: Ab 23.7.2015: Mit dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2014 (BGBl. I S. 1211) wu...mehr

Rz. 17d Die Vereinbarung über die Übernahme der Krankenbehandlung nach Satz 1 hat insbesondere Regelungen zur Erbringung der Leistungen sowie zum Ersatz der Aufwendungen und Verwaltungskosten nach Satz 1 zu enthalten. Wird von der Landesregierung oder der von ihr beauftragten obersten Landesbehörde eine Rahmenvereinbarung auf Landesebene zur Übernahme der Krankenbehandlung für ...mehr

Rz. 5 Das Krankengeld hat die Aufgabe, dem erwerbstätigen Versicherten für eine gewisse Dauer in einem bestimmten Umfang den Lebensstandard zu sichern, wenn er wegen Arbeitsunfähigkeit (vgl. Rz. 9 ff.) oder einer zulasten einer gesetzlichen Krankenkasse (§ 4 Abs. 2) durchgeführten stationären Krankenhausbehandlung oder stationären medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitations...mehr

Rz. 3 Aus dem unter Rz. 2 aufgeführten Grund bedurfte es einer extra Anspruchsgrundlage, damit die Kosten für Arzneimittel (vgl. Rz. 4), Verbandmittel (vgl. Rz. 5), Heilmittel (vgl. Rz. 6) sowie Hilfsmittel (vgl. Rz. 7), die wegen der gesundheitlichen Folgen einer Schwangerschaft oder wegen der Entbindung notwendig sind, von der Krankenkasse zu übernehmen sind. Damit haben Versic...mehr

Rz. 4 Die Versicherte hat Anspruch auf Leistungen zum Zwecke der Entbindung, und zwar solange, wie die Leistungen aus medizinischer Sicht wegen des Entbindungsprozesses oder wegen der medizinischen Folgen des Entbindungsprozesses notwendig sind (z. B. gesundheitliche Schwächung der Mutter). Die Versicherte hat das Wahlrecht, den Ort ihrer Entbindung selbst zu bestimmen, und z...mehr

Rz. 2 § 64 verschafft einen Überblick über die Leistungen, die der Rehabilitand von den Rehabilitationsträgern (§ 6) ergänzend zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§§ 5 Nr. 1, 42 ff., einschließlich Leistungen nach den §§ 40 ff. SGB V, §§ 14 ff. SGB VI und sonstigen Leistungen zur Teilhabe nach § 31 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI) und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben...mehr