Soziotherapie / 4 Zuzahlung

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme eine Zuzahlung in Höhe von 10 % der Kosten, mindestens 5 EUR jedoch höchstens 10 EUR zu entrichten.

Bei der Zuzahlungshöhe ist auf die kalendertäglich anfallenden Vergütungen für Einzel- bzw. anteilig Gruppentherapie abzustellen, die unmittelbar mit der Leistungsinanspruchnahme im Zusammenhang stehen. Eine Aufteilung einer Soziotherapieeinheit (entspricht 60 Minuten) auf mehrere Tage ist möglich. Um Versicherte hier nicht durch die Mindestzuzahlung (5 EUR) über Gebühr zu belasten, werden die an mehreren Tagen anfallenden Teileinheiten zu einer Soziotherapieeinheit summiert und die Zuzahlung hierauf berechnet. Beziehen sich pauschale Vergütungsbestandteile auf mehrere Kalendertage, werden diese dem ersten Tag der Leistungsinanspruchnahme zugerechnet

Praxis-Beispiel

Höhe der Zuzahlung

Beispiel 1

Preis für eine Stunde Einzeltherapie am Tag = 36 EUR. Der Versicherte zahlt 3,60 EUR (10 %) als Zuzahlung. Dieser Wert liegt unter dem Mindestzuzahlungsbetrag von 5 EUR; also beträgt die Zuzahlung 5 EUR für eine Stunde Einzeltherapie.

Beispiel 2

2 Stunden Einzeltherapie an einem Tag; Preis für eine Stunde Einzeltherapie am Tag = 36 EUR. Das ergibt bei 2 Stunden Einzeltherapie einen Gesamtpreis von 72 EUR. Die Zuzahlung beträgt somit 7,20 EUR.

Beispiel 3

90 Minuten Gruppentherapie an einem Tag; Preis für 90 Minuten Gruppentherapie am Tag = 54 EUR. Der Preis pro Person errechnet sich nach Abhängigkeit der Anzahl der Teilnehmer einer Gruppentherapie. Das bedeutet bei 2 Teilnehmern 27 EUR je Versicherter, bei 3 Teilnehmern 18 EUR je Versicherter usw. bis zu 12 Teilnehmern mit 4,50 EUR je Versicherten. Die Zuzahlung beträgt also zwischen 2,70 EUR und 0,45 EUR. Diese Werte liegen jeweils unter der Mindestzuzahlung von 5 EUR. Bei bis zu 10 Teilnehmern beträgt die Zuzahlung des Versicherten entsprechend 5 EUR für die Gruppentherapie, da die Kosten für das Mittel je Teilnehmer bei mindestens 5 EUR liegen. Bei 11 Teilnehmern (4,90 EUR) bzw. 12 Teilnehmern (4,50 EUR) liegen die Kosten für das Mittel unter der Mindestzuzahlung von 5 EUR. In diesen Fällen beträgt die Zuzahlung des Versicherten 4,90 EUR bzw. 4,50 EUR, also jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten des Mittels pro Teilnehmer.

Beispiel 4

Der Versicherte erhält Soziotherapie, die nicht eine volle Einheit von 60 Minuten umfasst. Der Preis für eine Soziotherapieeinheit beträgt z. B. 36 EUR. Die angefallenen Teileinheiten werden mit den nächst folgenden Soziotherapieeinheiten summiert, bis mindestens eine volle Therapieeinheit erreicht wird. Auf den jeweiligen Gesamtbetrag wird die Zuzahlung berechnet.

Zuständig für den Einzug der Zuzahlung beim Versicherten ist die Krankenkasse. Diese muss zur Ermittlung der zu leistenden Zuzahlungen die Abrechnung und die Dokumentation der soziotherapeutischen Leistungserbringer auswerten. Meist sehen die Verträge eine quartalsweise Abrechnung vor, mit der Folge, dass der Einzug der Zuzahlung beim Versicherten erst nach Quartalsende bzw. nach der Abrechnung entsprechender Leistungszeiträume durch den soziotherapeutischen Leistungserbringer erfolgen kann. Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Rechnung aus, aus der die angefallenen kalendertäglichen Vergütungen an den Leistungserbringer und die daraus resultierenden Zuzahlungen hervorgehen.