Sommer, SGB XI § 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung / 1 Allgemeines

Rz. 1a

Die Bemessungsgrundsätze und das Verfahren für die Vergütungsregelung der ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung ambulanter Pflegedienste werden im Wesentlichen von den Pflegesatzregelungen für den stationären Bereich übernommen. Unterschiedlich sind aber folgende Regelungen:

1. Bei der Definition der Vertragsparteien wird auf Seiten der Leistungsträger nicht auf den Anteil der Berechnungstage im Vorjahr abgestellt, sondern auf die Anzahl der betreuten Pflegebedürftigen im Vorjahr.
2. Während im stationären Bereich als Form der Vergütung nur Pflegesätze verhandelt werden können, wird den Vertragsparteien für den ambulanten Bereich ein hohes Maß an Flexibilität bei der Gestaltung der Vergütung eingeräumt; möglich ist die Vergütung nach Zeitaufwand, nach Leistungsinhalt, nach Komplexleistungen und Einzelleistungen (als Ausnahme). Darüber hinaus können auch Pauschalen bei hauswirtschaftlicher Versorgung, Behördengängen oder Fahrtkosten gewährt werden.

Rz. 1b

Insgesamt geht die Vorschrift des § 89 von dem Modell einer marktorientierten Pflegeversorgung auf der Grundlage eines funktionierenden Wettbewerbs aus. Dies haben insbesondere die Schiedsstellen bei ihren Entscheidungen nach Abs. 3 Satz 4 i.V.m. § 85 Abs. 5 zu beachten (vgl. LSG NRW, Beschluss v. 12.6.2007, L 6 B 30/06 P ER).

Rz. 2

Die Bemessungsgrundsätze nach dieser Vorschrift sind aber geprägt von der Vorrangstellung einer Gebührenordnung nach § 90, die das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales aufgrund der Ermächtigung auf dem Verordnungsweg mit Zustimmung des Bundesrates erlassen kann. Hiermit sollen verstärkte Anreize für eine kostengünstige Leistungserbringung geschaffen werden.

Rz. 3

Macht das BMG von der Ermächtigung Gebrauch, so entfallen die Vergütungsvereinbarungen für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) nach § 89. Mit Erlass der Gebührenordnung per Rechtsverordnung nach § 90 richtet sich der Vergütungsanspruch ausschließlich nach dieser Gebührenordnung, soweit die Versorgung von der Leistungspflicht der Pflegeversicherung umfasst ist.

Vom Recht der Verordnungsermächtigung hat das BMG bislang keinen Gebrauch gemacht.