Sommer, SGB XI § 43b Inhalt der Leistung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 43b trat mit dem Zweiten Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2424) zum 1.1.2017 in Kraft.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen war bis 31.12.2016 in § 87b lediglich als vergütungsrechtliche Regelung ausgestaltet. Danach hatten stationäre Pflegeeinrichtungen Anspruch auf Vereinbarung leistungsrechtlicher Zuschläge zur Pflegevergütung, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt waren. Erst mit der Zahlung des Vergütungszuschlags von der Pflegekasse an die Pflegeeinrichtung erhielt die anspruchsberechtigte Person einen Anspruch auf Erbringung der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung gegenüber der Pflegeeinrichtung (vgl. § 87b Abs. 2 Satz 4 i. d. F. bis 31.12.2016). Ein Individualanspruch aus der Pflegeversicherung bestand nicht.

Unter Geltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, der körperlich, kognitiv und psychisch beeinträchtigte Pflegebedürftige sowohl bei der Einstufung in einen Pflegegrad als auch beim Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung gleich behandelt, bestünde grundsätzlich kein Anlass, das Angebot auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung (ehemals § 87b) aufrecht zu erhalten. Vor diesem Hintergrund wies auch der Expertenbeirat zur konkreten Ausgestaltung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs in seinem Abschlussbericht darauf hin, die Leistungsvolumina des § 87b in die Leistungsbeträge nach § 43 zu integrieren (S. 36 des Abschlussberichts v. 27.6.2013) und betonte auch, dass durch die Gestaltung der zukünftigen Regelungen sichergestellt werden müsse, dass die zusätzliche Betreuung und Aktivierung auch in Zukunft tatsächlich stattfinde (S. 36 des Abschlussberichts v. 27.6.2013). Laut Pflegestatistik aus dem Jahr 2015 waren rund 49.000 zusätzliche Betreuungskräfte von den Trägern stationärer Pflegeeinrichtungen eingestellt, um den anspruchsberechtigten Personen Maßnahmen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung anbieten zu können. Die so entstandenen Strukturen und auch die Finanzierung der Maßnahmen sollten in der bisherigen Form erhalten bleiben.

Rz. 3

Dies wurde mit der Neuregelung von § 43b und der Aufnahme in den Leistungskatalog des § 28 Abs. 1 Nr. 9a SGB XI zum 1.1.2017 geändert. Sie gibt dem Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen einen individuellen Rechtsanspruch auf Maßnahmen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung gegen ihre Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen. Der Vergütungszuschlag gilt für alle Pflegebedürftige, also auch für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1. Er wird an alle stationären Einrichtungen, also neben den vollstationären Einrichtungen auch an die teilstationären Einrichtungen, gezahlt. Die Pflegeversicherung erbringt die vollständige Finanzierung – zusätzliche Kostenbelastungen anderer Kostenträger, insbesondere der Sozialhilfeträger oder der anspruchsberechtigten Personen, sind trotz der Gestaltung als Individualanspruch ausgeschlossen.

Der Anspruch wurde inhaltlich gegenüber des § 87b i. d. F. bis 31.12.2016 nicht geändert. D.h., er zielt im Ergebnis darauf ab, zusätzliches Personal für dieses Betreuungsangebot in den Einrichtungen bereit zu stellen. Die regelhaft zu erbringenden Leistungen der Betreuung nach den §§ 41 bis 43 (bis 31.12.2016 soziale Betreuung) bleiben davon unberührt und werden nicht auf die zusätzlichen Betreuungskräfte verlagert. Die vertrags- und vergütungsrechtliche Umsetzung wird in die §§ 84 ff. integriert.

2 Rechtspraxis

2.1 Leistungsanspruch

Rz. 4

Pflegebedürftige in stationären Einrichtungen haben einen Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung. Aufgabe der Betreuungskräfte ist es u. a., in enger Kooperation mit den Pflegekräften bei alltäglichen Aktivitäten wie Spaziergängen, Gesellschaftsspielen, Lesen, Basteln usw. zu begleiten und zu unterstützen.

Zugelassene stationäre Pflegeeinrichtungen (vollstationäre Pflegeeinrichtungen, Kurzzeitpflegeeinrichtungen, Tages- und Nachtpflegeeinrichtungen) erhalten zur Erbringung der Leistungen einen Vergütungszuschlag. Ab 1.1.2017 sind die Einrichtungen verpflichtet, ein entsprechendes Angebot vorzuhalten.

Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt (§ 33). Bei Pflegebedürftigen, die ab 1.1.2017 stationäre Leistungen (Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege oder vollstationäre Pflege) beantragen, kann jedoch davon ausgegangen werden, dass konkludent mit diesem Antrag gleichzeitig ein Antrag auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung gestellt wird.

Ein Anspruch auf Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung besteht ebenso in den Fällen, in denen in der Kurzzeitpflege oder Tages- oder Nachtpflege zugleich ein Anspruch auf den Entlastungsbetrag (§ 45b) besteht. Von daher schmälert der Anspruch auf Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung nicht den Anspruch des Pflegebedürftigen auf den Entlastungsbetrag (§ 45b). Der Anspruch auf Leistungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung besteht a...