Sommer, SGB XI § 105 Abrechnung pflegerischer Leistungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 105 wurde mit Wirkung zum 1.6.1994 durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) eingeführt. Abs. 2 wurde durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) zur Anpassung an die geänderten Organisationsstrukturen mit Wirkung zum 1.7.2008 geändert. Mit Wirkung zum 30.10.2012 wurde durch das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) Abs. 2 Satz 2 angefügt. Schließlich sind durch das Zweite Gesetz zur Entlastung insbesondere der mittelständischen Wirtschaft von Bürokratie (Zweites Bürokratieentlastungsgesetz) v. 30.6.2017 (BGBl. I S. 2143) mit Wirkung zum 6.7.2017 die Abs. 2 Satz 2 bis 4 neu eingefügt und der ehemalige Satz 2 als Satz 5 angefügt worden.

1 Allgemeines

Rz. 1a

§ 105 entspricht § 302 SGB V und verpflichtet die an der Pflegeversorgung teilnehmenden Leistungserbringer zu einer versichertenbezogenen Abrechnung erbrachter Leistungen unter Angabe der in Abs. 1 aufgeführten Leistungsmerkmale. Er konkretisiert die Regelung des § 104 Abs. 1 Nr. 3 zum Datenaustausch zwischen Leistungserbringern und Pflegekassen, indem er Mindestanforderungen für den Datenaustausch festlegt. Damit soll eine ordnungsgemäße Abrechnung sichergestellt, eine Vereinfachung des Abrechnungsverfahrens erreicht und die Prüfung durch die Pflegekassen erleichtert werden (Koch, in: KassKomm., SGB XI, 100. EL, § 105 Rz. 2; Prange, in: jurisPK-SGB XI, 2. Aufl., § 105 Rz. 28).

2 Rechtspraxis

Rz. 2

Inhaltlich erfasst er alle Leistungsabrechnungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung. In der Aufzählung ist die Angabe von Diagnosen nicht erfasst und damit mangels datenschutzrechtlicher Grundlage eine Übermittlung unzulässig (Bieresborn, in: Udsching, SGB XI, 5. Aufl., § 105 Rz. 3; Koch, in: KassKomm., SGB XI, § 105 Rz. 4). Die Formulierung "Zeit der Leistungserbringung" meint dabei die Dauer der Erbringung von Leistungen durch den Anbieter (Bieresborn, in: Udsching, SGB XI, § 105 Rz. 3; Wilcken, in: BeckOK-SGB XI, 49. Ed., § 105 Rz. 1), was nicht zuletzt aus der Bedeutung des Zeitaufwandes für die Vergütungsregelungen folgt. Abweichende Vereinbarungen sind nur in den Grenzen des § 106 zulässig. "Aufzeichnen" bedeutet Speichern i. S. v. § 67 Abs. 6 Satz 2 Nr. 2 SGB X (in der bis zum 25.5.2018 gültigen Fassung), wobei davon auch die Befugnis zum Erheben der Daten mitumfasst sein soll (Prange, in: jurisPK-SGB XI, § 105 Rz. 32).

Rz. 3

Seit 1.1.1996 sind für die nach § 105 vorgeschriebene Erfassung und Übermittlung (vgl. § 104 Nr. 3) von Leistungsdaten maschinenlesbare Unterlagen zu verwenden (Abs. 1 Satz 2), wobei die Pflegekassen zwar berechtigt, nicht aber verpflichtet sind, Zahlungen zu verweigern, soweit die Leistungsdaten diesem Erfordernis nicht entsprechen (Bieresborn, in: Udsching, SGB XI, § 105 Rnz. 7; a. A. Koch, in: KassKomm., SGB XI, § 105 Rz. 5; gegen analoge Anwendung von § 303 Abs. 3 SGB V Prange, in: jurisPK-SGB XI, § 105 Rz. 37).

Rz. 4

Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen sowie Einzelheiten des Datenträgeraustausches hat der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der infolge organisatorischer Änderungen des Gesetzgebers mit Wirkung zum 1.7.2008 die Funktionsnachfolge der Spitzenverbände der Pflegekassen angetreten hat (zur Aufgabenwahrnehmung vgl. § 53), im Einvernehmen mit den Verbänden der Leistungserbringer festzulegen (Abs. 2 Satz 1). Eine weitere Konkretisierung, z. B. bezüglich der inhaltlichen Ausgestaltung oder des Einvernehmens, findet sich nicht. Es handelt sich damit um eine reine Verfahrensvorschrift (Bieresborn, in: Udsching, SGB XI, § 105 Rz. 8), die Einschränkungen nicht zulässt (vgl. dazu aber § 106).

Zulässig sind Festlegungen bezüglich der technischen und organisatorischen Form der Datenübermittlung. In diesem Zusammenhang ist auf die "Einvernehmliche Festlegung über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen sowie Einzelheiten des Datenträgeraustausches gemäß § 105 Abs. 2 SGB XI vom 28.02.2002" zu verweisen (abrufbar unter: www.gkv-datenaustausch.de/leistungserbringer/pflege/pflege.jsp). Die neu eingefügten Sätze 2 bis 4 des Abs. 2 sehen vor, dass der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Verbände der Leistungserbringer die Einzelheiten für eine elektronische Datenübertragung regeln. Die Vorschriften dienen dem Übergang zur Übermittlung der Daten in elektronischer Form und sollen mit entsprechenden Kosteneinsparungen für die Leistungserbringer einhergehen (BT-Drs. 18/9949 S. 16). Die Beteiligung der Verbände der Leistungserbringer ist, weil es über die Herstellung eines Einvernehmens hinausgeht, gestärkt worden. Neben der elektronischen Signatur ist mindestens ein weiteres sicheres Übertragungsverfahren vorzusehen. Der Verweis in Abs. 2 Satz 5 auf § 302 Abs. 2 Satz 2 SGB V ermöglicht den ambulanten Pflegediensten, auch Leistungen nach dem SGB XI über Rechenzentren abzurechnen (BT-Drs. 17/9369 S. 47).