Sommer, SGB V § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Be ... / 2.15 Ergänzter erweiterter Bewertungsausschuss

Rz. 56

Mit Abs. 5a sind mit Wirkung zum 1.1.2012 der Bewertungsausschuss und der erweiterte Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen bei Beschlüssen über die Anpassung des EBM zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b jeweils um 3 Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG e. V.) zu ergänzen (Ergänzter erweiterter Bewertungsausschuss). Der Ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss wird als Schiedsgremium einberufen, wenn im ergänzten Bewertungsausschuss eine übereinstimmende Beschlussfassung durch den GKV-Spitzenverband, die KBV und die DKG e. V. nicht oder teilweise nicht möglich war. Die Beschlussinhalte ergeben sich aus der vorgenannten Aufgabenstellung des Erweiterten Bewertungsausschusses.

Die mit Wirkung zum 11.5.2019 geltende Neufassung des Abs. 5a Satz 2 bis 5 hat die Konfliktlösung durch den Ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss geändert. Der Ergänzte Bewertungsausschuss wird im Konfliktfall auf Verlangen von mindestens 2 der 9 Mitglieder um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Auf die Benennung der unparteiischen Mitglieder sollen sich die KBV, der GKV-Spitzenverband und die DKG e. V. bis zum 30.6.2019 einigen. Kommt keine Einigung zustande, werden die unparteiischen Mitglieder nach Fristsetzung vom BMG bestimmt (vgl. Hinweis auf § 89 Abs. 6).

Der so Ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss hat dann 11 Mitglieder. Stimmberechtigt sind aber nach Abs. 5a Satz 5 nur jeweils 2 Vertreter der KBV, des GKV-Spitzenverbandes und der DKG e. V. sowie die beiden unparteiischen Mitglieder, d. h. insgesamt 8 Mitglieder. Nach Satz 6 der Vorschrift setzt der Ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss dann den Beschluss mit einer Mehrheit von 2/3 seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von 3 Monaten fest. Die 2/3-Regelung erfordert demnach, dass mehr als 5 Mitglieder dem Beschluss zustimmen. Wird die Mehrheit von 2/3 nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Nach der Gesetzesbegründung können die Mitglieder des Ergänzten erweiterten Bewertungsausschusses im Übrigen personenidentisch mit denen des Erweiterten Bewertungsausschusses sein.

Abs. 5c regelt mit Wirkung zum 19.12.2019 die Vergütung bei der Versorgung mit digitalen Gesundheitsanwendungen nach dem neuen § 33a in der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung. Zu unterscheiden ist zwischen Gesundheitsanwendungen, die in das Verzeichnis der Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen sind und solchen, die nicht aufgenommen sind, sich aber in der Erprobung befinden.

Soweit vertragsärztliche bzw. psychotherapeutische Leistungen zur Versorgung mit digitalen Gesundheitsanwendungen erforderlich sind, ist die entsprechende Vergütung im EBM zu regeln. Auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit ist diese Regelung bei Bedarf auch auf die vertragszahnärztliche Versorgung (Anpassung des BEMA) entsprechend übertragen worden.

Nach der Gesetzesbegründung betrifft das etwa die Vergütung einer möglichen ärztlichen Beratung des Versicherten, die durch die digitale Anwendung initiiert ist. Soweit digitale Gesundheitsanwendungen aber erst vorläufig im Rahmen einer Erprobungsregelung erstattungsfähig sind, ist statt einer Anpassung des EBM oder BEMA eine Vereinbarung der Vergütung durch die Partner der Bundesmantelverträge (BMV-Ä und BMV-Z) außerhalb des EBM und der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bzw. außerhalb des BEMA vorgesehen, um wiederholte Anpassungen oder Korrekturen des EBM bzw. BEMA vor abschließender Entscheidung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) über die dauerhafte Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen bei Vorliegen der Nachweise für positive Versorgungseffekte zu vermeiden.

Ziel der Regelung ist es, die Vergütung an der Vergütung vergleichbarer Leistungen im EBM zu orientieren; entsprechendes gilt für den BEMA. Zudem soll in diesen Fällen die ärztliche Vergütung auch die erforderliche Beteiligung der Vertragsärzte an der vom BfArM festgelegten Evaluation zum Nachweis positiver Versorgungseffekte, etwa die Vergütung des Dokumentationsaufwandes umfassen.

Die Entscheidungsfrist zur Regelung der ärztlichen bzw. psychotherapeutischen Vergütung durch den Bewertungsausschuss wird durch eine Kostenerstattungsregelung (entsprechend der Regelung zur Zweitmeinung nach Abs. 2a Satz 10 bis 12) abgesichert. Dadurch ist gewährleistet, dass die Leistungen ab Beginn der Erprobungszeit auch erbracht werden. Sofern keine Erprobung notwendig ist und direkt eine Aufnahme in das Verzeichnis nach § 139e erfolgt, gilt die Regelung zur Kostenerstattung, bis die Vergütung nach Satz 1 in Kraft getreten ist. Dies gewährleistet die sofortige Erbringbarkeit der Leistung.