Sommer, SGB V § 73b Hausarztzentrierte Versorgung / 2.16 Wirtschaftlichkeitsprüfung

Rz. 99

Zur Wirtschaftlichkeitsprüfung findet sich in Abs. 5 Satz 5 lediglich der Hinweis, dass § 106a (bzw. ab 1.1.2017 § 106d) hinsichtlich der arzt- und versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität entsprechend gilt. Der Hausärzteverband Nordrhein e. V. und die AOK Rheinland/Hamburg haben daraufhin in der Anlage 8 zum Vertrag über die HzV, die mit "Prüfwesen – Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungserbringung" überschrieben ist, den Text des § 106a Abs. 3 und 4 zwar weitgehend übernommen, aber dennoch auf das Vertragsverhältnis angepasst.

Danach ist die Krankenkasse oder eine von ihr benannte Stelle, die in Bezug auf den Datenschutz ebenso gebunden ist wie die Krankenkasse selbst, verpflichtet, die Abrechnungen des qualifizierten Hausarztes über die Abrechnungskriterien gem. Anlage 3 im Rahmen der Abrechnung der hausarztzentrierten Vergütung hinaus insbesondere zu prüfen hinsichtlich:

1. des Bestehens und des Umfangs der Leistungspflicht des qualifizierten Hausarztes;
2. der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines eingeschriebenen Versicherten abgerechneten Leistungen, auch in Bezug auf die angegebene Diagnose;
3. der Plausibilität der Zahl der von eingeschriebenen Versicherten in Anspruch genommenen Hausärzte und sonstigen Ärzte (unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit) und der dabei abgerechneten Leistungen durch Überprüfung der hausarztzentrierten Abrechnung und der Abrechnung der KV auf Grundlage der ihr insoweit über die HzV hinaus vorliegenden Daten.

Die Krankenkasse kann (z. B. über Versichertenbefragungen) auch die Leistungserbringung des qualifizierten Hausarztes hinsichtlich der Leistungsqualität (z. B. die grundsätzliche Einhaltung der Behandlungsleitlinien nach Anlage 2 des Vertrages) sowie die Einhaltung der sonstigen vertraglichen Verpflichtungen überprüfen.

Durch die vorstehenden Prüfverfahren soll die gesetzeskonforme, vertragsgemäße, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Leistungserbringung sichergestellt und unnötiger bürokratischer Prüfaufwand vermieden werden.

Die Krankenkasse unterrichtet den Hausärzteverband e. V. über die Durchführung der Prüfungen und über deren Ergebnisse, soweit sie die HzV betreffen. Auch die Informationspflicht entspricht dem § 106a Abs. 3 Satz 2, wobei die KV im Vertrag folgerichtig durch den Hausärzteverband e. V. ersetzt worden ist, weil nur der Hausärzteverband e. V. für die Abrechnungen der HzV zuständig ist.

Wenn die Prüfungen Auffälligkeiten ergeben, die die HzV betreffen, kann der Hausärzteverband e. V. nach Abs. 5 der Anlage 8 den qualifizierten Hausarzt zu einer schriftlichen Stellungnahme auffordern. Lassen sich die Auffälligkeiten durch die schriftliche Stellungnahme nicht vollständig ausräumen oder wird eine Stellungnahme nicht innerhalb angemessener Frist vorgelegt, führt der Hausärzteverband i. d. R. mit dem qualifizierten Hausarzt ein Gespräch (telefonisch oder persönlich); die Teilnahme an diesem Gespräch ist für den qualifizierten Hausarzt verpflichtend. Ziel dieses Gespräches soll sein, die Auffälligkeiten – soweit möglich – auszuräumen. Seitens des Hausärzteverbandes e. V. kann mit Zustimmung des qualifizierten Hausarztes ein vom Hausärzteverband e. V. und/oder von der Krankenkasse vorgeschlagener Arzt oder ein sonstiger Mitarbeiter der Krankenkasse zu dem Gespräch (bzw. der Telefonkonferenz) hinzugezogen werden.

Lassen sich die Auffälligkeiten durch das Gespräch oder eine Abrechnungskorrektur nicht klären beziehungsweise beseitigen, erfolgt nach Abs. 6 der Anlage 8 die Abstimmung von im Einzelfall angemessenen Maßnahmen (z. B. Hinweise, Beratungen) in einem Abrechnungsgremium, welches sich aus jeweils 2 Vertretern der Krankenkasse und des Hausärzteverbandes e. V. zusammensetzt.

Unbeschadet des vorstehenden Satzes kann der Hausärzteverband e. V. rechtliche Schritte gegenüber dem qualifizierten Hausarzt einleiten, wenn ein wichtiger Grund vorliegen sollte. Dazu könnte z. B. die sofortige Kündigung des Versorgungsvertrages gegenüber dem qualifizierten Hausarzt gehören.

Falls nach Durchführung der genannten Verfahren (Gespräch bzw. Tagung des Abrechnungsgremiums) konkrete Anhaltspunkte für schwerwiegende Verstöße gegen den hausarztzentrierten Versorgungsvertrag bestehen, die nicht ausgeräumt werden konnten, kann die Krankenkasse nach Abs. 7 der Anlage 8 in begründeten Einzelfällen Schweigepflichtentbindungen von den betreffenden eingeschriebenen Versicherten einholen und entsprechende Einsicht in die Patientenakten nehmen oder die eingeschriebenen Versicherten befragen. Dem qualifizierten Hausarzt wird vor einer solchen Maßnahme erneut Gelegenheit zur Stellungnahme innerhalb von 4 Wochen gegeben.

Die Abs. 5 bis 7 enthalten sich immer weiter verschärfende Maßnahmen, die dazu dienen, festgestellte Auffälligkeiten auszuräumen bzw. abschließend zu klären. Insbesondere die Maßnahmen nach den Abs. 6 und 7 dürften sich für den betreffenden qualifizierten Hausarzt so n...