Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführt worden. Mit der Neunten Zuständigkeitsanpassungsverordnung v. 31.10.2006 (BGBl. I S. 2407) ist im Abs. 6 das BMGS in BMG geändert worden. Aufgrund des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) ist dem Abs. 2 der Satz 4 mit Wirkung zum 1.4.2007 angefügt worden. Mit Wirkung zum 1.7.2008 sind im neuen Satz 8 des Abs. 2 die Wörter "sowie die Ersatzkassen" eingefügt, in Abs. 5 Satz 1 die Wörter "Verbände der" gestrichen und in Abs. 6 Satz 1 die Wörter "die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich" durch die Wörter "der Spitzenverband Bund der Krankenkassen" ersetzt worden. Aufgrund des Gesetzes zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen v. 20.12.2012 (BGBl. I S. 2789) sind mit Wirkung zum 1.1.2013 in Abs. 3 Satz 1 in Nr. 3 das Komma am Ende durch einen Punkt ersetzt und Nr. 4 aufgehoben worden (vgl. Art. 6 Abs. 2 des Gesetzes).

Rz. 2

Durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) sind mit Wirkung zum 23.7.2015 in Abs. 2 die Sätze 1, 2 und 6 geändert sowie der Satz 9 angefügt worden. In Abs. 3 sind der Satz 1 und in Abs. 4 der Satz 3 ebenfalls geändert sowie in Abs. 4 der Satz 4 angefügt worden. In Abs. 6 Satz 1 sind die Wörter "erstmalig bis zum 30. Juni 2004" gestrichen und vor dem Semikolon die Wörter "einschließlich des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerks" eingefügt worden. Im Zuge der Neustrukturierung der Regelungen zu den Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist die bisher in § 106a i. d. F. v. 23.7.2015 geregelte Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung mit Wirkung zum 1.1.2017 nach § 106d verschoben worden (vgl. Art. 2 i. V. m. Art. 20 Abs. 6 GKV-VSG). Eine inhaltliche Änderung hat sich dadurch nicht ergeben. Der neue § 106a trägt mit Wirkung zum 1.1.2017 die Überschrift "Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen".

Aufgrund des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) sind mit Wirkung zum 11.5.2019 in Abs. 2 Satz 1 nach dem Wort "Plausibilität" ein Komma und die Wörter "auf Einhaltung der Vorgaben nach § 285 Abs. 4 Satz 3" eingefügt worden. Durch Beschluss des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) ist nach Abs. 5 Satz 2 folgender Satz eingefügt worden: "Die Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4 folgen, müssen innerhalb von 2 Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden; § 45 Abs. 2 SGB I gilt entsprechend." In Abs. 6 Satz 1 wurden nach dem Wort "einschließlich" die Wörter "der Voraussetzungen für die Einhaltung der Ausschlussfrist nach Abs. 5 Satz 3 und" eingefügt und in Abs. 7 ist die Angabe "Abs. 4b" durch die Angabe "Abs. 4" ersetzt worden.

1 Allgemeines

Rz. 3

Die Vorschrift bezieht sich auf die Abrechnungsprüfungen sowohl in der vertragsärztlichen Versorgung als auch in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Schwerpunkt des Inhalts der Vorschrift liegt aber eindeutig auf den Abrechnungsprüfungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, was sich schon in der Überschrift der Vorschrift widerspiegelt. Wenn die vertragszahnärztliche Versorgung nur an 2 Stellen der Vorschrift erwähnt ist (vgl. Abs. 2 Satz 5 "Satz 2 bis 4 gilt nicht für die vertragszahnärztliche Versorgung" und Abs. 3 Nr. 2 der Vorschrift "bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde"), gilt doch für die Vorschrift der Grundsatz des § 72 Abs. 1, dass die Vorschriften des Vierten Kapitels SGB V entsprechend für Zahnärzte gelten, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist. § 106d ist Bestandteil des Neunten Titels des Vierten Kapitels SGB V, sodass auch die Abrechnungsprüfungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung, natürlich in einer auf Zahnärzte abgewandelten Form, auf der Vorschrift basieren. Besonders deutlich wird die Geltung für beide Versorgungsbereiche durch die beiden Vereinbarungen der Richtlinien nach Abs. 6 der Vorschrift zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen nach Abs. 2 bzw. Abs. 3 der Vorschrift. Für die vertragsärztliche Versorgung sind diese Richtlinien in der aktuellen Fassung mit Wirkung zum 1.7.2008 von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband sowie für die vertragzahnärztliche Versorgung in der aktuellen Fassung am 30.1.2008 mit Wirkung zum 1.7.2008 von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und den am 30.1.2008 noch zuständigen Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbart worden. Der 1.7.2008 hing im Übrigen damit zusammen, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) ...