Sommer, SGB V § 65a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten / 2 Rechtspraxis

2.1 Gesundheitsuntersuchungen, Schutzimpfungen (Abs. 1)

Rz. 5

Die Krankenkasse bestimmt in ihrer Satzung, unter welchen Voraussetzungen ein Bonus zu vergeben ist, wenn Versicherte

• regelmäßig Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25, 25a, 26) oder
• Leistungen für Schutzimpfungen (§ 20i)

in Anspruch nehmen (Satz 1).

Rz. 6

Es gibt Gesundheitsuntersuchungen nach den §§ 25 und 26, die nur einmalig angeboten werden. Die Streichung der Anforderung einer regelmäßigen Inanspruchnahme ermöglicht den Krankenkassen, die Teilnahme an einmaligen Früherkennungsuntersuchungen (z. B. am Neugeborenen-Hörscreening einschließlich der etwaigen Konfirmationsdiagnostik oder am Ultraschall-Screening auf Bauchaortenaneurysmen) mit einem Bonus zu versehen und damit einen Anreiz für eine Teilnahme zu setzen. Für andere Gesundheitsuntersuchungen, z. B. der Teilnahme an den Krebsfrüherkennungsuntersuchungen oder an allgemeinen U-Untersuchungen, kann die Regelmäßigkeit als Voraussetzung in der Satzung festgelegt werden.

Rz. 7

Art und Umfang der Belohnung des gewünschten Verhaltens der Versicherten durch Boni regelt die Krankenkasse in ihrer Satzung. In der Praxis weit verbreitet ist ein Punktesystem mit einer Prämienzahlung. Die Punkte werden vergeben, wenn bestimmte Leistungsangebote der Prävention und Früherkennung wahrgenommen werden.

Rz. 8

Gesundheitsuntersuchungen und Krebsfrüherkennung (§§ 25, 25a, 26) werden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss weiterentwickelt und dem aktuellen wissenschaftlichen Stand der medizinischen Erkenntnisse angepasst. Der bestehende positive Anreiz zur Wahrnehmung dieser optimierten Untersuchungen soll gestärkt werden (BT-Drs. 19/15164 S. 59). Deshalb sind die Krankenkassen ohne Ermessen verpflichtet, Versicherten Boni anzubieten. Gleiches gilt für die Inanspruchnahme von Schutzimpfungen nach § 20i. Den Krankenkassen bleibt es überlassen, in ihren Satzungen die Einzelheiten, insbesondere die Voraussetzungen der Bonifizierung zu regeln.

Rz. 9

Für die Inanspruchnahme von Schutzimpfungen kommt es nicht darauf an, ob es sich um Schutzimpfungen handelt, auf die Versicherte einen gesetzlichen Anspruch haben oder die aufgrund der Satzung einer Krankenkasse nach § 20i Abs. 2 erbracht werden.

Rz. 9a

Krankenkassen dürfen die nach § 284 Abs. 1 von ihnen rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten (Satz 2). Die Befugnis ist zweckgebunden (Nachweis der Anspruchsvoraussetzungen nach Satz 1) und von einer schriftlichen oder elektronischen Einwilligung des Versicherten abhängig. Die Regelung ist die datenschutzrechtliche Befugnis der Krankenkassen, die entsprechenden Daten zu verarbeiten (Art. 6 Abs. 1 Buchst. e, Abs. 2 und Abs. 3 Satz 1 Buchst. b, Satz 2 i. V. m. Art. 9 Abs. 2 Buchst. b und h der Verordnung-EU-2016/679). Dabei geht es insbesondere um Daten aus der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen (z. B. Schutzimpfungen, sowie Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und zur Früherkennung von Krankheiten) und Daten, die zur Prüfung der Kostenerstattung für Leistungen der verhaltensbezogenen Prävention bzw. der Inanspruchnahme an vergleichbaren gesundheitsbezogenen Angeboten zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens erhoben wurden. Die Verarbeitung ist auf bereits bei den Krankenkassen vorliegende Daten beschränkt. Eine Neuerhebung ist nicht zulässig (BT-Drs. 19/13438 S. 45 f.).

Rz. 9b

Satz 2 wurde bereits mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz eingefügt. Durch ein Redaktionsversehen im Rahmen des Masernschutzgesetzes wurde die Regelung unbeabsichtigt gestrichen (BT-Drs. 19/18967 S. 65). Dieses Redaktionsversehen wird durch Art. 4 Nr. 6 des Zweiten Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite beseitigt.

2.2 Verhaltensbezogene Prävention (Abs. 1a)

Rz. 9c

Die Krankenkasse soll in ihrer Satzung bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Versicherte, die

• regelmäßig
• Leistungen der Krankenkassen
• zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5

in Anspruch nehmen oder an vergleichbaren, qualitätsgesicherten Angeboten zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens teilnehmen, Anspruch auf einen Bonus haben (Satz 1). Das Ermessen der Krankenkasse hinsichtlich der Satzungsbestimmung (Soll) ist stark eingeschränkt.

Rz. 9d

Für die Befugnis zur Datenverarbeitung gilt Abs. 1 Satz 2 entsprechend (Satz 2; Rz. 9a).

2.3 Betriebliche Gesundheitsförderung (Abs. 2)

Rz. 10

Die Teilnahme an betrieblicher Gesundheitsförderung (§ 20b) soll gefördert werden. Hierfür ist eine Satzungsregelung erforderlich. Zusätzlich können Inhalt der konkreten Maßnahme und die Nachweismodalitäten durch den Arbeitgeber in einem Bonusvertrag geregelt werden.

Boni können sowohl vom Arbeitgeber als auch vom Versicherten beansprucht werden.

Gefördert werden können z. B. die regelmäßige Erstellung eines Gesundheitsberichts, die Durchführung von Mitarbeiterbefragungen oder Gesundheitszirkeln oder die Teilnahme an Gesundheitskursen.

Rz. 10a

Um Maßnahmen zur betrieblichen Gesundheitsförderung wirksamer als bisher zu fördern, ist die Satzungsermächtigung als Soll-R...